3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Компрессионное лечение
Эластическая компрессия нижних конечностей (компрессионная терапия) играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она может быть использована самостоятельно или в дополнение к инвазивным вмешательствам.
Цели компрессионной терапии:
- Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
- Профилактика развития и уменьшение выраженности отеков;
- Уменьшение проявлений липодерматосклероза;
- Ускорение заживления и профилактика рецидива трофических язв;
- Снижение уровня болей и сокращение сроков реабилитации после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен;
- Повышение качества жизни за счет уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.
Противопоказания к компрессионной терапии [111]:
- Тяжелые формы ХОЗАНК с ЛПИ <0,6, или давлением на лодыжке <60 мм. рт. ст., или давлением на большом пальце <30 мм. рт. ст., или транскутанным напряжением кислорода <20 мм. рт. ст.
- Предполагаемое сдавление подкожных артериальных шунтов
- Тяжелая сердечная недостаточность (NYHA IV)
- Сердечная недостаточность NYHA III при отсутствии объективных показаний и клинико-гемодинамического мониторинга
- Подтвержденная аллергия на материал
Перед назначением компрессии у пациентов с ХЗВ класса всегда нужно оценивать соотношение риска и пользы с учетом возможного негативного влияния на артериальный кровоток и аллергии на компоненты компрессионных изделий. Следует учитывать, что несмотря на назначения врачей, многие пожилые пациенты не используют компрессионный трикотаж, а в значительной части случаев требуется посторонняя помощь для его надевания [112,113]. Устройства для надевания значительно улучшают способность пожилых пациентов с ХЗВ успешно использовать компрессионные чулки [114].
Не рекомендуется отдавать предпочтение какому-либо определенному типу компрессионных изделий для проведения компрессионной терапии у пациентов с ХЗВ [115–117].
Комментарий. На сегодняшний день недостаточно сравнительных исследований различных видов компрессионных изделий и режимов их применения. Для предметных рекомендаций требуется дальнейшее изучение этого вопроса [118].
Эластичная компрессия рекомендуется пациентам с ХЗВ С2-С6 для устранения субъективных симптомов [115–117].
Комментарий. Несмотря на ограниченное количество крупных рандомизированных контролируемых исследований, сегодня накоплено большое количество нерандомизированных исследований, свидетельствующих об уменьшении выраженности венозной симптоматики и улучшении качества жизни у пациентов с ХЗВ, использующих компрессионное лечение [119–123], при этом величина компрессии на уровне лодыжки должна составлять от 10 до 30 мм рт. ст.
Рекомендуется использование эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) у пациентов с ХЗВ для устранения отеков [120,124–129].
Комментарий. Использование МЭКИ даже низкого давления (10-20 мм рт. ст.) способно уменьшить симптомы ХЗВ и отеки. Уровень давления должен быть адаптирован к тяжести заболевания и ограничен самым низким давлением, приводящим к облегчению симптомов и отеков. Это также улучшит комплаентность пациента. При наличии массивного отека целесообразно начинать лечение с бандажей для редукции отека с последующим переходом на компрессионный трикотаж.
Рекомендуется использование эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) для предотвращения отеков у пациентов с ХЗВ и здоровых людей, подверженных риску отека ног (во время длительных перелетов, профессиональный отек ног) [124,125,130].
Рекомендуется использование эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) у пациентов с ХЗВ С4 для уменьшения кожных изменений [125].
Комментарий. Для пациентов с трофическими расстройствами оптимальным служит применение трикотажа 2-го или 3-го класса или бандажей из коротко(не)растяжимых бинтов. Рандомизированные клинические исследования по использованию компрессионного трикотажа при трофических изменениях кожных покровов при ХЗВ не проводились, рекомендация основывается на данных экспериментальных работ, демонстрирующих улучшение микроциркуляции и оксигенации покровных тканей на фоне применения компрессии.
Рекомендуется использование эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) у пациентов с липодерматосклерозом для уменьшения его выраженности [125,131].
Комментарий. Применение МЭКИ до колена уменьшает площадь липодерматосклероза у пациентов с зажившими венозными язвами. У пациентов, применявших компрессионные гольфы, площадь липодерматосклероза достоверно уменьшилась по сравнению с контрольной группой через 6 и 12 месяцев
Рекомендуется использование эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) у пациентов с ХЗВ С5 для профилактики рецидива трофических язв. [132,133].
Комментарий. В рамках систематического обзора было показано, что использование эластической компрессии в сравнении с ее отсутствием ассоциируется со снижением риска рецидива трофической язвы на 54% (ОР, 0,46; 95% ДИ, 0,27-0,76). При этом достоверное преимущество 3 класса компрессии перед 2 классом было выявлено только на сроке наблюдения до 3 лет, но не до 5 лет.