Варикозное расширение вен нижних конечностей

3.4. Хирургическое лечение

3.4.1. Цели хирургического лечения, показания к хирургическому лечению варикозной болезни

Цели хирургического лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей:

• Устранение косметического дефекта, вызванного наличием варикозно расширенных вен;
• Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
• Профилактика прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен;
• Профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен;
• Профилактика варикотромбофлебита;
• Профилактика развития и уменьшение выраженности венозных отеков;
• Профилактика развития и прогрессирования хронической венозной недостаточности (венозный отек, гиперпигментация, липодерматосклероз)
• Уменьшение проявлений липодерматосклероза;
• Ускорение заживления и профилактика рецидива венозных трофических язв;
• Повышение качества жизни за счет устранения или уменьшения косметического дефекта, обусловленного наличием варикозно расширенных вен, уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.

Задачами хирургического лечения являются:

• устранение патологического вертикального и/или горизонтального рефлюкса;
• устранение варикозно измененных подкожных вены.

Вмешательство по поводу варикозного расширения вен может включать устранение патологического вертикального или горизонтального рефлюкса и устранение варикозно расширенных вен. Ни один из перечисленных элементов не является обязательным (например, возможно изолированное удаление варикозно расширенных вен или, напротив, изолированная термооблитерация магистральных подкожных вен без вмешательства на притоках). Для решения схожих технических задач могут быть использованы различные технологии (например, для устранения патологического рефлюкса по БПВ может быть применено ее удаление, термооблитерация, склерооблитерация или облитерация с помощью НТНТ).

Хирургическое вмешательство в большинстве случаев сочетает несколько методов, выполняемых одновременно или поэтапно. Использование различных комбинаций методов должно быть обосновано особенностями и выраженностью патологических изменений в венозной системе.

Пациентам с варикозным расширением вен нижних конечностей (ХЗВ С2-С6) рекомендуется хирургическое лечение с целью устранения косметического дефекта, вызванного наличием варикозно расширенных вен; уменьшения выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ; профилактики прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен; профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен; профилактики варикотромбофлебита; профилактики развития и уменьшения выраженности венозных отеков; профилактики развития и прогрессирования хронической венозной недостаточности (венозный отек, гиперпигментация, липодерматосклероз), уменьшения проявлений липодерматосклероза; ускорения заживления и профилактики рецидива венозных трофических язв; улучшения качества жизни за счет устранения или уменьшения косметического дефекта, обусловленного наличием варикозно расширенных вен, уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН [227–229].

Комментарий. Хирургическое лечение показало лучшие результаты в отношении регресса симптомов ХЗВ, косметического эффекта, удовлетворенности и качества жизни пациентов с неосложненной варикозной болезнью по сравнению с консервативным лечением [227–229]. С точки зрения фармако-экономики все виды хирургического лечения варикозной болезни демонстрируют преимущества перед консервативной терапией в отношении количества лет жизни с поправкой на качество (QALY), при этом минимальной стоимостью одного года жизни с поправкой на качество обладает ЭВЛК [230]. Следует отметить, что преимущество хирургического вмешательства перед консервативной терапией оценено преимущество для начальных форм ХЗВ (С2), в том время, как его влияние на венозный отек и трофические нарушения может быть менее выраженным [78,231].

Не рекомендуется хирургическое лечение при наличии рефлюкса по стволам БПВ, МПВ, ПДПВ, по перфорантным венам при отсутствии варикозной трансформации их притоков [232,233].

Комментарий. В рамках пилотного наблюдательного сравнительного исследования не было выявлено различий по динамике изменения тяжести заболевания и качества жизни в течение 6 месяцев наблюдения у симптоматических пациентов с ХЗВ С1s и рефлюксом по стволу БПВ после выполнения термической облитерации или использования эластической компрессии [232]. В редких случаях рефлюкс по указанным венам может признаваться клинически значимым и являться основанием для хирургического вмешательства в отсутствии варикозного изменения притоков (например, появление в бассейне несостоятельной вены других признаков ХЗВ: телеангиэктазов и/или РВ).

Рекомендуется у пациента с варикозной болезнью на обеих нижних конечностях проводить хирургическое лечение на одной или сразу на двух конечностях, в зависимости от баланса пользы и рисков, пожеланий пациента и наличия технических и организационных условий в лечебном учреждении [234,235].

Комментарий. Проведение вмешательства сразу на двух конечностях не повышает риск развития осложнений и не усиливает существенно послеоперационный дискомфорт

3.4.2. Профилактика ВТЭО в хирургии вен

Рекомендуется оценка риска развития венозных тромбоэмболических осложнений перед проведением хирургического лечения любого типа [78,78,233,236–238].

Комментарий. В систематическом обзоре публикаций по термооблитерации указано на отсутствие сообщений о фатальных осложнениях, а частота тяжелых ВТЭО не превышала 1% [239]. По данным крупного ретроспективного исследования частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии и эндовенозных методов лечения составляет 0,15-0,35% в первые 30 дней, 0,26-0,50% – в течение 90 дней и 0,46-0,58% в течение одного года. Частота симптоматических ВТЭО после склерооблитерации ниже, чем после открытой хирургии или термооблитерации в первые 30 дней, достоверных различий между методами по частоте ВТЭО на других сроках не найдено [240]. Между тем, частота развития субклинических тромботических осложнений, преимущественно в виде поражения мышечных вен голени, может достигать 18-19% при открытых вмешательствах [241–243] и 20-23% после выполнения склеротерапии. По результатам анализа базы данных MAUDE (Manufacturer and User Facility Device Experience) – добровольно пополняемой базы осложнений, связанных с применением медицинских устройств – после термооблитерации частота ТГВ составляет 1 случай на 2500 вмешательств, ТЭЛА – 1 на 10000, смерти от ВТЭО – 1 на 50000, зарегистрировано 7 случаев фатальной периоперационной ТЭЛА [244]. Частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии достигает 5,3% [245]. Следует учитывать, что ВТЭО может развиться отсрочено, описаны случаи ТЭЛА через 3 нед. после ЭВЛО [239].

Для оценки риска развития ВТЭО после хирургического лечения рекомендуется использовать шкалу Каприни [78,236,237,246].

Комментарий. Шкала Каприни доступна в приложении Г (таблица Г4 «Шкала Каприни (Caprini) оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля после выполнения современных малоинвазивных вмешательств на поверхностных венах»). Следует отметить, что шкала Каприни не валидирована для пациентов, получающих лечение по поводу варикозного расширения вен. Такая валидация необходима, так как имеющиеся литературные данные по частоте ВТЭО после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей крайне неоднородны. По ряду источников ВТЭО после эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) встречаются довольно часто (2-5%) [239,247–249] По результатам анализа базы данных Manufacturerand User Facility Device Experience (MAUDE) с 2000 по 2012 год рост ВТЭО сопровождал расширение применения методов термооблитерации, максимальный уровень ВТЭО отмечен в 2008 г, после чего он стабилизировался [244]. Согласно этому исследованию на протяжении последних 5 лет частота ВЭТО после ЭВЛО и радиочастотной облитерации (РЧО) составляет 1 и 2 на 10000 процедур. Структура ВТЭО: ТГВ <1:2500, ТЭЛА <1:10000, летальный исход <1:50000. Имеющиеся данные не позволяют убедительно выделить группы пациентов, где фармакопрофилактика ВТЭО безусловно показана, определить оптимальную продолжительность, интенсивность антикоагуляции, оптимальный препарат, установить зависимость между потребностью в антикоагуляции и типом вмешательства [250–252]. Первые результаты валидации шкалы Каприни после современных малоинвазивных вмешательств на поверхностных венах продемонстрировали достоверную корреляцию баллов с частотой регистрации бессимптомных послеоперационных тромбозов, преимущественно в виде тромботической окклюзии дистальных вен и термически-индуцированного тромбоза. На основании проведенного анализа было показано отсутствие потребности в рутинной фармакопрофилактике для предотвращения симптоматических ВТЭО, частота развития которых не превышала 0,5%. Принимая во внимание симптоматические и бессимптомные ВТЭО было предложено деление пациентов на группы низкого риска (0-6 баллов: частота ВТЭО без фармакопрофилактики – 2,6%), умеренного риска (7-10 баллов: частота развития ВТЭО без фармакопрофилактики – 8,5%), высокого риска (11 и более баллов: частота развития ВТЭО без фармакопрофилактики – 33,3%).

Всем пациентам после хирургического лечения рекомендуется назначение профилактических мероприятий ВТЭО в соответствии с индивидуально определенным риском [253–256].

Комментарий. Современные малоинвазивные способы хирургического лечения варикозной болезни отличаются использованием по умолчанию таких неспецифических методов профилактики ВТЭО, как ранняя активизация и эластичная компрессия. Основной вопрос заключается в целесообразности применения профилактических доз антикоагулянтов (АТХ: B01, антитромботические средства). Опубликованные в последние годы систематические обзоры и метаанализы не демонстрируют однозначных и достоверных преимуществ фармакологической профилактики при выполнении современных вмешательств на варикозных венах ввиду низкой частоты развития ВТЭО, в особенности их симптоматических форм. Таким образом, рутинное применение фармакологической профилактики не представляется обоснованным. С учетом промежуточных результатов исследования CAPSIVS, использование профилактических доз антикоагулянтов (АТХ: B01, антитромботические средства) может быть рассмотрено у пациентов с умеренным риском развития ВТЭО (7-10 баллов по шкале Каприни), в особенности при наличии дополнительных факторов риска, связанных с вмешательством (удаление варикозных притоков, вмешательство на перфорантах, симультанное вмешательство на >1 вене, длительность операции >45 мин, вмешательство в неамбулаторных условиях, вмешательство под нетумесцентной анестезией) и высоким риском развития ВТЭО (11 и более баллов по шкале Каприни), а также у лиц, ранее перенесших ТГВ, ТПВ или ТЭЛА [257–259]. При этом длительность фармакопрофилактики должна составлять не менее 7 дней для группы умеренного риска, 7-30 дней для группы высокого риска и 30 дней и более для лиц, ранее перенесших ВТЭО. Необходимо иметь в виду, что однократное введение антикоагулянта (АТХ: B01, антитромботические средства) в день операции не является эффективным методом профилактики осложнений. В качестве фармакологических средств могут быть использованы все доступные парентеральные антикоагулянты (АТХ: B01, антитромботические средства) (НФГ, НМГ (B01AB Группа гепарина) и #фондапаринукс натрия) в дозах, рекомендованных производителем для соответствующих групп риска. В последние годы отмечено накопление данных, подтверждающих эффективность и безопасность применения ПОАК (АТХ: B01A Антитромботические средства), в частности #ривароксабана** 10 мг для профилактики ВТЭО [238]. Режимы фармакопрофилактики представлены в Приложении А3.2 («Рекомендуемые способы профилактики ВТЭО в зависимости от индивидуально оцененного риска»). Режимы использования #ривароксабана** и #фондапаринукса натрия в исследованиях по периоперационной профилактике ВТЭО при хирургическом лечении варикозной болезни отличаются от стандартных рекомендаций для общехирургической популяции.