Варикозное расширение вен нижних конечностей

Комментарий 2. Согласно систематическому обзору, наиболее частым осложнением ЦАО является флебит облитерированных вен, частота развития которого может достигать 25% [398]. К более редким специфическим осложнениям относят реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа, которые могут проявляться разнообразными аллергическими состояниями, в том числе через несколько месяцев после вмешательства, подкожную гранулёму, а также клей-индуцированный тромбоз  (КИТ, endovenous glue-induced thrombosis, EGIT) [398,399].

Комментарий 3. Решение о выполнении ЦАО должно строиться на оценке индивидуального баланса пользы и риска, учитывая преимущества метода и вероятность развития специфических осложнений, включая отсроченные аллергические реакции. Максимальное преимущество могут получить больные с низким болевым порогом, стремящиеся избежать многочисленных инъекций, испытывающие трудности при использовании компрессионного трикотажа, а также имеющие трофические нарушения, требующие облитерации ствола БПВ на голени.

Рекомендуется рассмотреть механохимическую облитерацию в качестве альтернативы термической облитерации и клеевой цианакрилатной облитерации для устранения рефлюкса по магистральным подкожным венам у пациентов с варикозной болезнью [261,395,396,400].

Комментарий 1. Имеющиеся на сегодняшний день результаты систематических обзоров и метаанализов демонстрируют противоречивые результаты. Согласно одним сведениям, МХО обладает сопоставимой технической эффективностью в сравнении с методами термической облитерации, но ассоциируется с меньшей интенсивностью периоперационной боли и меньшим риском повреждения кожных нервов [395,400]. Другие систематические обзоры демонстрируют недостаточную техническую эффективность МХО в сравнении с ЭВЛО, РЧО, ЦАО и открытой хирургией [261,396]. При этом наиболее изученным методом является метод «ClariVein», в то время как для «Flebogrif» имеются результаты преимущественно несравнительных исследований [401].

Комментарий 2. Решение о выполнении МХО должно строиться на оценке индивидуального баланса пользы и риска, учитывая преимущества метода и недостаточно высокую техническую эффективность. Максимальное преимущество могут получить больные с низким болевым порогом, стремящиеся избежать многочисленных инъекций, в особенности при наличии трофических нарушений, требующих облитерации ствола БПВ на голени, при условии отсутствия потребности в надежной долгосрочной окклюзии целевой вены.

3.4.4. Устранение горизонтального рефлюкса

Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для оценки состояния перфорантных вен в положении пациента стоя [196].

Комментарий. Показанием к устранению перфорантных вен может служить только объективно зарегистрированный с помощью ультразвукового сканирования патологический рефлюкс по ним. Объективная оценка состоятельности перфорантных вен возможна только при ультразвуковом сканировании в вертикальном положении пациента. В связи с этим, неверной следует признать сложившуюся практику исследования перфорантов в горизонтальном положении пациента. Даже при выявлении несостоятельности перфорантной вены следует принимать во внимание особенности течения заболевания у конкретного пациента, локализацию перфоранта и его характеристики.

Рекомендуется устранение рефлюкса по перфорантной вене в случае, если данный перфорант является клинически значимым источником рефлюкса [75,76,188,189]

Комментарий. Целесообразно проводить вмешательства на венах диаметром более 3,5 мм с продолжительностью рефлюкса по ним более 0,5 с, локализующихся в зоне открытой или зажившей ТЯ (классы С5 и С6) [75,76,89,101,104]. По мнению экспертов, в ряде случаев целесообразно вмешательство на перфорантных венах в зоне трофических расстройств при классе C4. Во всех остальных случаях целесообразность хирургического вмешательства на перфорантных венах сомнительна, поскольку доказательств эффективности такого подхода нет. Устранение перфорантных вен не повышает эффективность вмешательства: не облегчает симптомы, не улучшает качество жизни и не снижает риск рецидива при неосложненной варикозной болезни [402–404]. В то же время у пациентов с наличием венозных трофических язв устранение перфорантного сброса ассоциируется с высоким шансом на заживление дефекта кожи, который не всегда является отражением коррекции перфорантного рефлюкса ввиду комбинированного характера лечения в рамках несравнительных исследований [188,189].

Для устранения перфорантных вен при ХЗВ рекомендуются малоинвазивные вмешательства: надфасциальная перевязка с применением крючков для минифлебэктомии (веноэкстракторы), эндоскопическая диссекция перфорантных вен (SEPS),  склеротерооблитерация, лазерная или радиочастотная облитерация (радиочастотная термоабляция) под ультразвуковым контролем [188,189,402,405–407]

Комментарий. Кроме классического способа лигирования перфоранта через разрез, выделяют еще два варианта открытой чрескожной диссекции недостаточных перфорантных вен. В первом случае после предварительного ультразвукового картирования или под ультразвуковой навигацией несостоятельная перфорантная вена эпифасциально разрушается с использованием крючка для минифлебэктомии. Второй вариант предполагает чрескожную перевязку недостаточной перфорантной вены с помощью погружной лигатуры.  В условиях трофических изменений кожи от разрезов в пораженной области следует воздержаться. Применение термических методов лечения не имеет ограничений по локализации ПВ, не требует отсрочки лечения в связи с наличием отека, индурации, атрофии кожи, выполнимо даже на фоне открытой трофической язвы. Частота окклюзии перфорантных вен после ЭВЛО достигает 89% на сроке наблюдения в 1 год [188,406]. В сравнительном исследовании термооблитерация несостоятельных перфорантных вен в дополнение к ЭВЛО БПВ у пациентов с венозной язвой не изменило частоту заживления язв, но ускорило заживление с 3,3 мес. (95% ДИ 2,5–4,1) до 1,4 мес. (95% ДИ 1,15-1,66) [405]. Для ЭВЛО, в зависимости от анатомических особенностей, могут использоваться световоды с торцевым и радиальным излучением как обычного калибра, так и тонкие [408]. Оптимальные энергетические режимы и методика ЭВЛО перфорантов пока не определены. РЧО перфорантных вен обеспечивает стойкую окклюзию на уровне 77% через 1 год наблюдения [188]. Применение технологии первого поколения продемонстрировало окклюзию 81% перфорантных вен через 5 лет наблюдения [407]. Для РЧО перфорантных вен используется специально разработанный стилет. В целом, ввиду малой травматичности, термооблитерация представляется наиболее эффективным методом устранения патологического рефлюкса по перфорантным венам [409]. Показания к применению эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен в настоящее время значительно сузились, ее следует использовать лишь при неэффективности малоинвазивных способов или в ситуациях, когда их применение невозможно [410,411]. Открытая диссекция перфорантных вен (метод Линтона-Фельдера) для пересечения несостоятельных ПВ не должна применяться в хирургии ВБНК в связи с высокой травматичностью и наличием альтернативных методик.