Варикозное расширение вен нижних конечностей

3.4.4. Устранение горизонтального рефлюкса

Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для оценки состояния перфорантных вен в положении пациента стоя [196].

Комментарий. Показанием к устранению перфорантных вен может служить только объективно зарегистрированный с помощью ультразвукового сканирования патологический рефлюкс по ним. Объективная оценка состоятельности перфорантных вен возможна только при ультразвуковом сканировании в вертикальном положении пациента. В связи с этим, неверной следует признать сложившуюся практику исследования перфорантов в горизонтальном положении пациента. Даже при выявлении несостоятельности перфорантной вены следует принимать во внимание особенности течения заболевания у конкретного пациента, локализацию перфоранта и его характеристики.

Рекомендуется устранение рефлюкса по перфорантной вене в случае, если данный перфорант является клинически значимым источником рефлюкса [75,76,188,189]

Комментарий. Целесообразно проводить вмешательства на венах диаметром более 3,5 мм с продолжительностью рефлюкса по ним более 0,5 с, локализующихся в зоне открытой или зажившей ТЯ (классы С5 и С6) [75,76,89,101,104]. По мнению экспертов, в ряде случаев целесообразно вмешательство на перфорантных венах в зоне трофических расстройств при классе C4. Во всех остальных случаях целесообразность хирургического вмешательства на перфорантных венах сомнительна, поскольку доказательств эффективности такого подхода нет. Устранение перфорантных вен не повышает эффективность вмешательства: не облегчает симптомы, не улучшает качество жизни и не снижает риск рецидива при неосложненной варикозной болезни [402–404]. В то же время у пациентов с наличием венозных трофических язв устранение перфорантного сброса ассоциируется с высоким шансом на заживление дефекта кожи, который не всегда является отражением коррекции перфорантного рефлюкса ввиду комбинированного характера лечения в рамках несравнительных исследований [188,189].

Для устранения перфорантных вен при ХЗВ рекомендуются малоинвазивные вмешательства: надфасциальная перевязка с применением крючков для минифлебэктомии (веноэкстракторы), эндоскопическая диссекция перфорантных вен (SEPS),  склеротерооблитерация, лазерная или радиочастотная облитерация (радиочастотная термоабляция) под ультразвуковым контролем [188,189,402,405–407]

Комментарий. Кроме классического способа лигирования перфоранта через разрез, выделяют еще два варианта открытой чрескожной диссекции недостаточных перфорантных вен. В первом случае после предварительного ультразвукового картирования или под ультразвуковой навигацией несостоятельная перфорантная вена эпифасциально разрушается с использованием крючка для минифлебэктомии. Второй вариант предполагает чрескожную перевязку недостаточной перфорантной вены с помощью погружной лигатуры.  В условиях трофических изменений кожи от разрезов в пораженной области следует воздержаться. Применение термических методов лечения не имеет ограничений по локализации ПВ, не требует отсрочки лечения в связи с наличием отека, индурации, атрофии кожи, выполнимо даже на фоне открытой трофической язвы. Частота окклюзии перфорантных вен после ЭВЛО достигает 89% на сроке наблюдения в 1 год [188,406]. В сравнительном исследовании термооблитерация несостоятельных перфорантных вен в дополнение к ЭВЛО БПВ у пациентов с венозной язвой не изменило частоту заживления язв, но ускорило заживление с 3,3 мес. (95% ДИ 2,5–4,1) до 1,4 мес. (95% ДИ 1,15-1,66) [405]. Для ЭВЛО, в зависимости от анатомических особенностей, могут использоваться световоды с торцевым и радиальным излучением как обычного калибра, так и тонкие [408]. Оптимальные энергетические режимы и методика ЭВЛО перфорантов пока не определены. РЧО перфорантных вен обеспечивает стойкую окклюзию на уровне 77% через 1 год наблюдения [188]. Применение технологии первого поколения продемонстрировало окклюзию 81% перфорантных вен через 5 лет наблюдения [407]. Для РЧО перфорантных вен используется специально разработанный стилет. В целом, ввиду малой травматичности, термооблитерация представляется наиболее эффективным методом устранения патологического рефлюкса по перфорантным венам [409]. Показания к применению эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен в настоящее время значительно сузились, ее следует использовать лишь при неэффективности малоинвазивных способов или в ситуациях, когда их применение невозможно [410,411]. Открытая диссекция перфорантных вен (метод Линтона-Фельдера) для пересечения несостоятельных ПВ не должна применяться в хирургии ВБНК в связи с высокой травматичностью и наличием альтернативных методик.

3.4.5. Альтернативные (веносохраняющие) малоинвазивные методы лечения

Рекомендуется использование метода CHIVA в определенных клинических ситуациях при достаточном владении и понимании данной методики [412–417].

Комментарий. Методика CHIVA, включает в себя разные технические подходы, применяемые у каждого пациента индивидуально в зависимости от типов обнаруженных шунтов при ультразвуковом исследовании [412–415]. Действия врача-хирурга, выполняющего вмешательство CHIVA, направлены на ликвидацию точек сброса крови (escape point) и сохранение точек возврата крови (re-entry point). С целью «фрагментации рефлюкса» по БПВ несостоятельный ствол лигируется у устья (или в том месте, где начинает формироваться рефлюкс по стволу, например в перфорантной вене на бедре) и ниже одного из перфорантов, расположенных дистальнее несостоятельного сегмента БПВ. Варикозно-расширенные притоки БПВ лигируются у места впадения в ствол, при этом они могут быть удалены, а могут быть сохранены в расчете на редукцию их просвета. Таким образом, обеспечивается дренаж сохраненного ствола БПВ в дистальном направлении, т.е. рефлюкс по стволу сохраняется, но весь объем крови из ствола дренируется через перфорантную вену [412]. Результаты двух РКИ свидетельствуют о меньшей частоте рецидива варикозной болезни у пациентов, перенесших CHIVA, в сравнении с теми, кто перенес комбинированную флебэктомию [418,419]. Эти данные подтверждаются результатами сетевого метаанализа опубликованных РКИ [416]. Опубликован Кокрановский обзор четырех РКИ, включивших 796 участников. В трех РКИ сравнили CHIVA с флебэктомией, в одном – с компрессионной терапией у пациентов с ТЯ [420]. Анализ данных подтвердил меньшую частоту рецидивов и осложнений после CHIVA. Тем не менее отмечено, что все исследования были достаточно низкого качества и для подтверждения результатов анализа требуются новые сравнительные исследования.

Рекомендуется использование метода ASVAL у определенной категории пациентов с ХЗВ [421–425].

Комментарий. ASVAL подразумевает устранение варикозно измененных притоков БПВ при сохранении несостоятельного ствола. При этом у значительного числа пациентов отмечаются исчезновение патологического рефлюкса и существенное уменьшение диаметра БПВ [422–424,426]. В проспективном исследовании с участием 67 пациентов через 1 год после изолированного устранения варикозно измененных притоков в 66% случаев было зарегистрировано полное исчезновение рефлюкса в БПВ. Значительное уменьшение диаметра подкожной вены наблюдалось в 100% случаев. Рецидив в течение 1 года развился у 10,8% пациентов, в отдаленное периоде наблюдения в течение 5 лет этот показатель составил 66,3% [427,428]. Была также показана возможность восстановления клапанной функции ствола БПВ при выполнении склеротерапии варикозных притоков изолированно или в сочетании с ЭВЛО перфорантных вен или прямых фрагментов варикозных притоков у места впадения в ствол [429,430]. При этом изолированная склеротерапия ассоциировалась с высокой частотой спонтанной окклюзии ствола БПВ (до 34%). В рамках систематического обзора было показано, что через 1 год после выполнения вмешательства по принципам ASVAL частота восстановления клапанной функции первично несостоятельной БПВ достигает 68%, а частота рецидива варикозных вен колеблется в пределах от 0,5% до 13,5% [421]. В рамках РКИ SAPTAP было показана эквивалентная эффективность с точки зрения оценки качества жизни изолированной флебэктомии с последующей возможной облитерации ствола БПВ через 9 мес. при сохранении симптомов в сравнении с одномоментной стволовой облитерацией и минифлебэктомией. При этом в группе изолированного удаления притоков повторное вмешательство с облитерацией ствола БПВ потребовалось только в 25,6% случаев, а сам подход был признан более экономически выгодным [425].