Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Консервативное лечение пациентов с острой позвоночно-спинномозговой травмой в профильном отделении

Рекомендовано консервативное лечение посредством создания условий для сращения тканей, консолидации перелома при стабильном повреждении, отсутствии неврологического дефицита и выраженных деформаций при переломах типа А0, А1,А2, А3 (AOSpine). [10, 13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23].

При компрессионных переломах тел грудных и поясничных позвонков типов А1 и А2 с кифотической деформацией более 25°, но не более 40° для грудного отдела и более 10-15° – для поясничного отдела позвоночника, при отсутствии сдавления спинного мозга, рекомендовано лечение одномоментной закрытой реклинацией на валике или с помощью различного типа реклинаторов. При повреждениях такого типа может быть применена вертебропластика, кифопластика, стентирование позвонка. Рекомендуется постельный режим сроком на 2-4 недели и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1-3 мес.[9].

Комментарии: Повреждение позвоночника требует выбора патогенетически обоснованного метода лечения с учетом прогноза вероятного исхода. Консервативные методы требуют наличия определенных показаний и в отдаленной перспективе позволяют достигать благоприятных функциональных результатов.

Ушиб мягких тканей спины, дисторсия мышечно-связочного аппарата грудного и поясничного отделов позвоночника - показано лечение в амбулаторных условиях, соблюдение щадящего ортопедического режима, физиотерапия.
Повреждение связочного аппарата (изолированные разрывы надостистой и межостистой связок) – показано консервативное лечение. Обезболивающий эффект может быть достигнут как путем использования анальгетиков и анестетиков в соответствии с инструкцией по их применению системно, так и местно – путем лечебной блокады (при этом рекомендуется введение местного анестетика в межостистый промежуток). В дальнейшем при выраженном болевом синдроме допускается иммобилизация позвоночника ортезами до 6 недель.
Переломы остистых отростков, поперечных отростков (в том числе множественные) – рекомендовано соблюдение щадящего (безнагрузочного) режима , приема ненаркотических анальгетиков в соответствии с инструкцией по их применению системно. В остром периоде ПСМТ в зону перелома возможно введение раствора местного анестетика. При сохраняющемся выраженном болевом синдроме допускается иммобилизация позвоночника ортезами до 3- 6 недель.
Изолированные переломы суставных отростков без смещения как и изолированные переломы дужек – рекомендована иммобилизация жестким фиксирующим съемным ортезом на 3- 6 недель.
При компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков типов А1 и А2 (AO Spine) – рекомендовано консервативное лечение в условиях стационара: постельный режим от 3 до 5 дней, обезболивание ненаркотическими анальгетиками, физиотерапия, массаж конечностей (массаж при заболеваниях позвоночника), лечебная физкультура (ЛФК) при травме позвоночника. При выраженном локальном болевом синдроме возможно проведение паравертебральной блокады к области перелома тела позвонка местными анастетиками. После купирования выраженного болевого синдрома рекомендуется проведение вертикализации пациента, иммобилизация с тремя точками фиксации съемным или гипсовым корсетом на срок 16-24 недели. Переломы грудных позвонков выше Th6 требуют иммобилизации и шейного отдела позвоночника. Занятия лечебной физкультурой рекомендовано начинать со второго дня после травмы, продолжать на всем периоде стационарного и амбулаторного лечения.

При отказе пациента от хирургического вмешательства или при наличии противопоказаний к хирургическому лечению рекомендуется проводить консервативное лечение. Срок иммобилизации корсетом рекомендуется определять по рентгенологическим признакам сращения переломов (не менее 24-28 недель) с непрерывным курсом лечебной физкультуры и физиотерапии [8, 18, 19, 44, 47].

3.1.2 Лечение больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой в отделениях реанимации или интенсивной терапии

Всех пациентов с острой осложненной или с неосложненной многоуровневой травмой шейного отдела позвоночника, травмой верхнегрудного отдела позвоночника (до позвонка Th6), пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой и сочетанными повреждениями рекомендуется госпитализировать в отделения реанимации или палату интенсивной терапии; в обязательном порядке рекомендуется мониторинг сердечной и дыхательной деятельностей для своевременной диагностики сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, проведение базовой терапии [4, 10, 44].

Комментарий: Базовая терапия включает: регуляцию функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком спинного мозга, профилактику инфекционных осложнений, пролежней, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функции тазовых органов путем интерметтирующей катетеризации мочевого пузыря; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; проведение сеансов ГБО и др.

Рекомендуется поддержание среднего артериального давления на уровне 85-90 мм. рт. ст. в течение первых 7 суток после острой ПСМТ для увеличения перфузии спинного мозга. При выявлении гипотензии (систолическое давление менее 90 мм рт ст) рекомендуется ее скорейшее устранение в рамках базовой терапии [43, 51, 52].

Рекомендуется проводить респираторную терапию для поддержания нормоксемии (РаО2>65 мм. рт. ст., Sat O2>93%), нормокапнии (РаСО2 35-45 мм. рт. ст.), сохранения значений рН в диапазоне физиологических (7,35-7,45) [43, 44, 61].

Применение метилпреднизолона** не рекомендуется [43, 61].

Пациентам с наличием неврологического дефицита рекомендовано назначение антикоагулянтов (АТХ Антитромботические средства) [3, 61].

Особенности у детей и подростков

Рекомендуется при лечении детей с компрессионными переломами тел позвонков (тип А1) на этапе стационарного лечения проводить [148]:

снятие болевого синдрома
разгрузку передних отделов позвоночника,
восстановление нормального кровообращения в поврежденной зоне позвоночно-двигательного сегмента,
формирование мышечного корсета позвоночника,
формирование правильной осанки.

Комментарии: Использование гиперэкстензионного корсета является ортопедическим средством влияния на восстановление высоты и формы тела поврежденного позвонка, имеющего клиновидную деформацию в результате компрессионного перелома, в процессе физиологического роста ребенка и акта дыхания. Этот процесс обеспечивается за счет разгрузки ростковых зон замыкательных пластинок тел, поврежденных и клиновидно деформированных позвонков, а также создания биомеханически правильного направления сил, позволяющих надежно зафиксировать и разгрузить травмированные отделы позвонков, не ограничивая темпы естественного роста в процессе активного акта дыхания.