Рекомендуется осуществлять скрининг состояния кожных покровов и оценку риска развития пролежней с использованием валидизированных шкал всем пациентам с ПСМТ [77].
Рекомендуется проводить комплексную профилактику развития пролежней у пациентов с ПСМТ с использованием правил позиционирования пациента в постели (см. выше) [78]
Рекомендуется проведение ранней комплексной программы профилактики инфекции мочевыводящих путей и контроля мочеиспускания у пациентов с ПСМТ с целью долгосрочной адаптации к условиям нейрогенной дисфункции [79].
Рекомендуется интермиттирующая катетеризация (А11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря) пациентам в остром периоде ПСМТ при невозможности самостоятельного опорожнения мочевого пузыря [80]
Комментарии. Адекватное дренирование мочевого пузыря одним из методов: (1) постоянная катетеризация катетером Фолея с заменой его каждые 5-7 дней, контроль адекватного функционирования катетера; (2) постоянная катетеризация импрегнированным серебром катетером Фоллея с заменой его 1 раз в 3-4 недели, контроль функционирования; (3) периодическая стерильная катетеризация любрицированным катетером. Режим катетеризации подбирают индивидуально, рекомендуемая частота - каждые 3-4 часа, для обеспечения адекватного дренирования мочевого пузыря; цистостомия при наличии осложнений.
В основе механизма дисфункции мочеиспускания при посттравматической миелопатии лежит нарушение коммуникации между спинальными и вышележащими уровнями регуляции мочеиспускания в результате повреждения проводящих путей или центров микции спинного мозга. В остром периоде спинномозговой травмы развивается спинальный шок с угнетением рефлекторной активности спинного мозга и парезом детрузора, с сохранением резидуального тонуса сфинктеров уретры и, как их следствие, задержкой мочеиспускания. Угрожающими жизни осложнениями нейрогенной дисфункции мочеиспускания в остром и раннем периодах спинномозговой травмы является уросепсис и уремия. применяться в ранние сроки после спинномозговой травмы, на практике применение метода в период спинального шока затруднено интенсивностью реабилитационных мероприятий, значительным диурезом и необходимостью его точного контроля.
Метод периодического опорожнения мочевого пузыря уретральным катетером – это симптоматическая терапия, направленная на компенсацию утраченной эвакуаторной функции органа и профилактику связанных с этим осложнений со стороны мочевыделительной системы.
Количество катетеризаций
В раннем периоде спинномозговой травмы предпочтение следует отдать проведению стерильной периодической катетеризации, в последующем пациент может быть переведен на ассептическую или чистую катетеризацию. В Европейских странах 95% пациентов с посттравматической миелопатией при периодической катетеризации используют лубрицированные катетеры (РЗН 2021/16059), проводят асептическую катетеризацию. При этом, самокатетеризацию применяют 85% пациентов с параплегией и 46% пациентов с цервикальной миелопатией и снижением мануальных возможностей верхних конечностей. Уровень поражения спинного мозга не обязательно является ограничивающим фактором для периодической самокатетеризации. При цервикальной миелопатии с моторным поражением ниже С5 сегмента, пациенты в состоянии освоить самокатетеризацию.
Рекомендуется проведение ранней комплексной программы функционального переучивания процесса дефекации у пациентов с ПМСТ с нейрогенным нарушениями [81].
Комментарии: нормальная функция кишечника происходит от активации кишечного рефлекса с волной перистальтики и расслабления обоих сфинктеров (S2-S4). Недержание кала невозможно из-за тонического сокращения внутренних (гладких мышечных волокон) и внешних сфинктеров ануса (скелетные мышечные волокна). Повреждение центрального мотонейрона над S2, рефлекс дефекации остается неизменным, но будут случаться автоматические дефекации из-за внешнего сфинктера, гипертонический или спастический При повреждении периферического мото нейрона рефлекс дефекации нарушается и наружный сфинктер гипотоничен, но в кишечнике остается некоторое эндогенное сокращение. Перистальтика «возвращается», когда уменьшается парез подвздошной кишки из-за спинального шока. Методика переучивания кишечной функции одинакова при поражении центральной и периферической̆ нервных систем включает несколько правил
- Опорожнение кишечника должно происходить каждые два дня.
- Назначьте пациенту слабительное на ночь (сенна) и ежедневные фекальные смягчители (жидкий парафин).
- Рефлекс испражнения начинается с раздражения ануса с использованием суппозиториев (глицерин) или другими методами.
- Также важна диета для формирования кала.
- Важно избегать факторы, которые приводят к нарушению функциональных привычек кишечника.
Рекомендуется всем пациентам с ПСМТ осуществлять профилактику тромбоза глубоких вен голени, начиная с первых часов пребывания в ОРИТ [82].
Комментарии: пациенты с острым спинномозговым поражением имеют высочайший риск венозных тромбоэмболических осложнений в течение всего срока госпитализации. Встречаемость тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пациентов с поражениями позвоночника, которым не проводилась профилактика составляет от 39 до 100 %, в сравнении с 9 – 32 % с нелеченными медикаментозно и хирургически ICU пациентами. Среди пациентов со спинномозговым повреждением риск ТГВ выше при полном повреждении, чем при неполном и при торакальном, чем при шейном и в первые три месяца после повреждения. Встречаемость легочной эмболии после спинномозгового повреждения и в отсутствие профилактики оценена от 4 % до 10 %. ТЭЛА одна из трех самых распространенных причин смерти после спинномозгового повреждения
Рекомендуется для снижения спастичности у пациентов с ПМСТ применять TENS (чрезкожной электрической нейростимуляции А17.02.001 Электростимуляция мышц) или FES (функциональной электростимуляции А17.02.001 Электростимуляция мышц) [83].
Рекомендуется для всех взрослых пациентов ОРИТ многокомпонентное нефармакологическое вмешательство для профилактики делирия, которое направлено (но не ограничивается) на снижение модифицируемых факторов риска делирия и состоит из мобилизации, оптимизации анальгоседации, нормализации сна, поддержания когнитивного статуса и уровня бытовой адаптации [84].
Комментарии: на сегодняшний день не существует обоснованных с позиций доказательной медицины методов фармакологической и комбинированной профилактики делирия в ОРИТ, так как ни одна стратегия не привела к снижению частоты делирия. Тем не менее, сложилось мнение о том, что многокомпонентные вмешательства, осуществляемые мультидисциплинарной бригадой ОРИТ, способны минимизировать риски когнитивных нарушений и делирия.
Основу профилактики делирия и прочих эмоционально-когнитивных нарушений составляет выполнение основных требований рекомендательных протоколов анальгоседации как основного приоритета в профилактике ПИТ-синдрома. Действующие рекомендации ФАР предписывают регулярный скрининг болевого статуса пациента вне зависимости от уровня сознания и его сбалансированный медикаментозный контроль.
Комбинированные физические упражнения и когнитивные тренировки позитивно влияют на пролиферацию нейронов и улучшение воспалительной среды [снижение фактора некроза опухоли (TNF)-α, интерлейкина (IL)-1, 6, 8 и С - реактивного белка (СРБ). Эти изменения, в свою очередь, способствуют улучшению структуры мозга (увеличению лобной и височной плотности серого вещества) и нейронной активации, а также снижению астроцитарной и микроглиальной активности [снижение S - 100β и глиального фибриллярного кислого белка (GFAP)], что клинически проявится снижением риска развития делирия и минимизирует отдаленные эмоционально-когнитивные нарушения.
Многокомпонентная реабилитационная программа, направленная на профилактику когнитивных нарушений, содержит простые комплексы движений конечностями, циклы спонтанного дыхания, поддержание у пациента актуального уровня ориентированности в месте и времени (чему в немалой степени способствует разрешение использования слуховых аппаратов и очков), меры по обеспечению ночного сна, выполнение элементарных действий по самообслуживанию.
Рекомендуется ежедневно проводить оценку выраженности болевого синдрома у всех пациентов ОРИТ вне зависимости от уровня сознания и, в случае его выявления, проводить соответствующее лечение [85].
Комментарии: на выраженность болевого синдрома в покое влияют как психологические (например, тревога, депрессия), так и демографические факторы (например, молодой возраст), а также наличие сопутствующих заболеваний и операции в анамнезе. На выраженность болевого синдрома во время процедуры влияют интенсивность боли до процедуры, тип процедуры, основные хирургические или травматические диагнозы и демографические факторы (младший возраст, женский пол). Шкалы самооценки боли: самостоятельная оценка боли пациентом является эталонным стандартом для оценки боли у пациентов, которые могут адекватно общаться. Среди взрослых больных в критическом состоянии, которые могут самостоятельно сказать о боли, числовая оценка по шкале от 0 до 10, осуществляемая устно или визуально, является действительной и выполнимой шкалой боли. Шкала болевого поведения (BPS) (приложение 4) - наиболее достоверная шкала для мониторинга боли в послеоперационном, общем и травматологическом ОРИТ для малоконтактных пациентов с контролируемыми поведенческими реакциями и двигательными функциями, неспособных самостоятельно сообщать о боли.
Физиологические показатели: жизненно важные показатели (т. е. частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания, насыщение кислородом и EtCO2) не являются достоверными показателями боли у взрослых в критическом состоянии и должны использоваться только в качестве подсказок для начала дальнейшей оценки с использованием соответствующих и проверенных методов. Когда это уместно и когда пациент не может самостоятельно сообщить, семья может быть вовлечена в процесс оценки боли близкого человека.
Рекомендуется при длительном пребывании в ОРИТ проводить занятия с пациентами по восстановлению навыков самообслуживания [84].
Комментарии: отдельным разделом эмоционально-когнитивной реабилитации является эрготерапия. В условиях ОРИТ эрготерапевт обучает пациента простым повседневным бытовым действиям, обеспечивающим уход за своим телом (персональная гигиена, одевание, еда, пользование судном и т.д.). Значение эрготерапии в структуре РеабИТ состоит в том, что она способствует ускорению восстановления преморбидного паттерна жизнедеятельности (performance patterns) пациента, то есть возврату к привычкам, режиму жизни, социальному статусу.
Включение эрготерапии в реабилитационный комплекс позволяет сократить длительность пребывания в ОРИТ, у пациентов на ИВЛ время адаптации к спонтанному дыханию. В практике ОРИТ элементы эрготерапии включены в обязанности среднего и младшего персонала, но в перспективе развития РеабИТ для данного раздела работы потребуется квалифицированный специалист.
Рекомендуется организовать маршрутизацию пациентов с признаками ПИТ-синдрома и(или) с хроническим критическим состоянием, соответствующим 5-6 баллам оценки по Шкале Реабилитационной маршрутизации (приложение Г6), в отделения медицинской реабилитации или реабилитационные центры (3-4 уровень) с отделениями реанимации и интенсивной терапии для оказания реабилитационной помощи, используя телемедицинское консультирование [86].
Комментарии: критерии для перевода в специализированный реабилитационный центр с отделением реанимации для проведения мероприятий по медицинской реабилитации второго этапа пациентам с ПИТ-синдром или (и) находящимся в хроническом критическом состоянии:
- окончание острого периода заболевания (стабильная клиническая и рентгенологическая картина в легких, но продолжающееся замещение витальных функций)
- пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии более 20 дней;
- низкий уровень сознания или функционально-личностные изменения;
- состояние гиперметаболизма-гиперкатаболизма (ИМТ менее 19; потеря массы тела более 10% за месяц);
- наличие персистирующих инфекционных осложнений бактериальной природы (инфекция дыхательных путей, мочеполовой системы, декубитальные язвы), наиболее вероятной причиной которых является наличие инвазивных устройств (трахеостомическая трубка, гастростома, мочевой катетер);
- последствия длительной иммобилизации: синдром спастичности, дегенеративные изменения в суставах, тено-миогенные контрактуры.
При отсутствии регионального центра реабилитации для организации телеконсультирования следует подать заявку на проведение телеконсультации на сайт ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России по установленному образцу. Запрашивая тип консультации, следует указать «хроническое нарушение сознания. ШРМ 6. В назначенный день после телеконсилиума со специалистами одного из аккредитованных центров реабилитации должно быть сформировано заключение о направлении пациента на 2 этап реабилитации или в паллиативное отделение по месту жительства