3.2 Хирургическое лечение
3.2.1 Показания и противопоказания к хирургическому лечению пациентов с повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника
В ходе предоперационного планирования рекомендуется выявить абсолютные и относительные показания к проведению экстренного и планового хирургического лечения, а также выявить противопоказания (при экстренной госпитализации – в течение 6ч., при плановой – в течение 3 сут.) [3, 25, 44, 51].
Рекомендуется экстренное хирургическое вмешательство у пострадавших с ПСТ на грудном и поясничном уровнях при наличии:
- повреждения грудного или поясничного отделов позвоночника типов А3, А4, В1-В3, С (AOSpine) с появлением и/или нарастанием неврологического дефицита, являющегося проявлениями сдавления спинного мозга, конского хвоста, спинно-мозговых корешков с определенным субстратом сдавления методами лучевой диагностики а также обусловленного нестабильностью;
- деформации позвоночного канала рентгенпозитивными (костными отломками, структурами вывихнутых позвонков или вследствие выраженной угловой деформации: свыше 11° - в шейном, 40° - в грудном и 25°- в поясничном отделах позвоночника) или рентгеннегативными (гематомой, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, инородным телом) компрессирующими субстратами при наличии неврологического дефицита;
- изолированной гематомиелии в сочетании с блоком ликворных путей;
- клинико-ангиографических признаков сдавления магистрального сосуда спинного мозга;
- гипералгической и паралитической формах компрессии корешков спинномозговых нервов;
- нестабильного повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющих угрозу смещения позвонков или их отломков и вторичного сдавления спинного мозга;
- инородных тел в структурах позвоночника;
- ликвореи;
- осложненного характера травмы с повреждением ТМО (при колото - резанных и огнестрельных ранениях позвоночника ) [4, 44, 47].
Рекомендуется выполнять декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие операции в более ранние сроки после травмы, и прежде всего у пациентов с неполным неврологическим дефицитом [25,26,27,28].
При определении показаний к хирургическому вмешательству при неосложненной ПСТ рекомендуется руководствоваться системой рангов повреждения позвоночника, когда при 1 ранге повреждения позвоночника рекомендовано консервативное лечение; при 2 ранге –стабилизация позвоночника и, в ряде случаев, декомпрессия спинного мозга и/или его корешков; при 3 ранге - декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника.
Таблица 1. Ранжирование степени повреждения позвоночника в зависимости от количества поврежденных столбов, смещения позвонков, угловой деформации позвоночного столба.
| Ранг повреждения позвоночника | Количество поврежденных столбов | Смещение позвонков | Угловая деформация позвоночного столба |
| 1 | 1 столб | нет | Нет |
| 2 | 2 столба | менее 25 % | < 11о шейный уровень < 40о грудной уровень < 25о поясничный уровень |
| 3 | 3 столба | более 25 % | > 11о шейный уровень > 40о грудной уровень >25о поясничный уровень |
При наличие следующих факторов (одного или нескольких), выполнение хирургического лечения пострадавших с ПСТ не рекомендуется [4, 25, 44]:
- Травматический или геморрагический шок с нестабильностью гемодинамики.
- Сопутствующие повреждения внутренних органов (при внутреннем кровотечении, опасности развития перитонита, ушибе сердца с признаками сердечной недостаточности, множественных повреждениях ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности (sO2 при инсуфляции кислорода менее 85%)).
- Тяжелая черепно-мозговая травма с нарушением уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго менее 10 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому (ПРИЛОЖЕНИЕ Г10).
- Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией (гемоглобин менее 80 - 90 г/л), сердечно - сосудистой, почечной (анурия, олигоурия, мочевина > 20 мМоль\л, креатинин > 180 мМоль\л) и/или печеночной (общий белок < 50 г\л, повышение ферментов более чем в три-четыре раза) недостаточностью.
- Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, нефиксированные переломы конечностей.
- Огнестрельное или минно-взрывное повреждение спинного мозга на уровне С1 - С4 сегментов с клинической картиной полного функционального перерыва спинного мозга.
Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению пациентов с травмой грудного и/или поясничного отдела позвоночника рекомендуется считать компенсированные острые (хронические) заболевания или грубые изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции или проведения медикаментозной терапии: острые инфекционные заболевания; патология сердца (тяжелые формы ишемической болезни сердца, сложные нарушения ритма сердечной деятельности); хронические заболевания дыхательной системы; заболевания почек с явлениями почечной недостаточности; онкологические заболевания и другие патологические состояния. Относительным противопоказанием являются также ранее проведенные операции на позвоночнике, осложнившиеся нагноением [25, 44].
Комментарии: В случаях позвоночно-спинномозговой травмы с показаниями к хирургическому лечению и повреждения органов других систем (при тяжелой сочетанной травме) возможность проведения декомпрессивных, декомпрессивно-стабилизирующих операций определяется по правилам «демедж контроля» . [11,13,36].