Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.2.4 Методы лечения повреждений позвоночника и спинного мозга на грудном и поясничном уровнях с неврологическим дефицитом

Стабильное повреждение позвоночника: рекомендуется ляминэктомия, ревизия спинного мозга с проведением локальной гипотермии. При наличии кифотической деформации - реклинация и задняя стабилизация крючковой, транспедикулярной или гибридной (транспедикулярно-крючковой) системами. Рекомендуется постельный режим сроком до 1-3-х дней и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1-3 мес [47].

Нестабильное повреждение позвоночника: при типах переломов А3, А4 по AOSpine – рекомендуется выполнять вмешательство из заднего доступа с непрямой (путем лигаментотаксиса) или прямой (из переднего или заднебокового доступов) декомпрессии. При выполнении декомпрессии из заднего доступа рекомендуется обязательно выполнять транспедикулярную фиксацию и в последующем - вентральный спондилодез, который может быть выполнен отсрочено. Регресс неврологической симптоматики не зависит от выбранного доступа для декомпрессии [29,30,31].

При повреждении типа В2 по AOSpine с задней и/или заднебоковой компрессией - рекомендуется выполнение операции из заднего доступа в условиях ТПФ. При наличии передней компрессии – устранение сдавления из заднего доступа с предварительным исполнением лигаментотаксиса. Выполнение вентрального спондилодеза может быть отсрочено [30,31].

При повреждении типа В3 и С по AOSpine - рекомендуется при выборе доступа исходить из наличия и локализации компримирующего субстрата (элементы диска, связок). При наличии передней компрессии дурального мешка (спинного мозга, конского хвоста) операцию рекомендовано проводиться в условиях ТПФ в объеме репозиции, ламинэктомии и передней декомпрессии. При циркулярном сдавление дурального мешка (спинного мозга, конского хвоста) декомпрессия может быть выполнена из заднего доступа либо комбинированного доступ [32].

Комментарий: При выполнении корпорэктомии целесообразно использовать изолированный костный трансплантат или протез тела позвонка. У всех больных с сопутствующим остеопорозом заднюю фиксацию рекомендовано производить с использованием канюлированных винтов и одномоментной вертебропластикой. У всех больных проведение заднего транспедикулярного спондилодеза рекомендовано производить, при возможности, с использованием малоинвазивных технологий. Проведение переднего спондилодеза целесообразно производить эндоскопически или с помощью миниторакотомии и эндоскопической ассистенции. Приоритетность и целесообразность использование малоинвазивных технологий, должны быть обусловлены их эффективностью в каждом конкретном случае.

3.2.5 Тактика лечения больных с колото-резанными, огнестрельными и минно-взрывными ранениями позвоночника

Рекомендовано выполнение тщательной ПХО входного (и выходного) отверстий:

удаляют инородные тела и берут посевы из раны и инородных тела на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы);
производят менингомиелорадикулолиз;
восстановливают просвет позвоночного канала и целостность ТМО;
при нестабильном повреждении позвоночника выполняют его стабилизацию (Ригидная фиксация позвоночника);
при загрязнении раны и возможной ликворее – устанавливают дренаж на пассивный отток через контраппертуру (Люмбальный дренаж наружный);
при повреждении ТМО устанавливают поясничный дренаж в послеоперационном периоде до 2-5 суток (в зависимости от воспалительной реакции);
с первых минут после госпитализации назначают антибактериальную терапию широкого спектра в комбинации с профилактикой анаэробной инфекции;
рекомендовано назначение ГБО, ЛФК, массажа с первых суток с момента операции (при отсутствии иных противопоказаний) [44, 51].

3.2.6 Тактика лечения больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника

При определении очередности хирургического вмешательства на разных уровнях рекомендовано руководствоваться следующими приоритетами. В первую очередь хирургическому вмешательству подвергают уровень осложненной травмы, далее - уровень нестабильного и/или неосложненного повреждения. При прочих равных условиях первым следует оперировать краниальный уровень. При хирургическом лечении рекомендуется соблюдать следующие принципы:

При близлежащих уровнях повреждения операцию выполняют из одного доступа (если между поврежденными позвонками 3 и менее неповрежденных позвонков).
При наличии между поврежденными позвонками 4 и более интактных позвонков доступ к каждому поврежденному позвонку выполняют из разных разрезов, избегая соединения ран.
При наличии полного повреждения спинного мозга на двух различных уровнях (клинически и/или по данным КТ, МРТ), рекомендуется оперировать оба уровня и на каждом из них, производить полную декомпрессию позвоночного канала, восстановление ликвороциркуляции (при повреждении ТМО – выполнять ее пластику) и заканчивать операцию фиксацией. Обязательно стабилизацию дополнять передним спондилодезом [44].

После проведения хирургического лечения пациента с повреждением грудного и/или поясничного отдела позвоночника рекомендуется выполнение рентгенологчесского/КТ/МРТ контроля (Рентгенография грудного отдела позвоночника/Рентгенография поясничного отдела позвоночника/Спиральная компьютерная томография позвоночника/Магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел))[10, 44, 47].

Особенности у детей и подростков

Рекомендуется при множественных многоуровневых повреждениях у детей (травма двух и более позвонков, находящихся друг от друга на расстоянии минимум двух позвоночно-двигательных сегментов) использовать раздельную фиксацию каждой зоны из отдельных дорсальных подходов [148].

Комментарий: Подобный подход к данному виду повреждений у пациентов детского возраста осуществляется с целью минимизации зоны стабилизации позвоночника и протяженности спондилодеза, возможности продолжения ростовых процессов в свободном сегменте, а также сохранения подвижности позвоночно-двигательного сегмента между фиксированными отделами позвоночного столба.