2.4. Инструментальные диагностические исследования
Рекомендовано всем пациентам (взрослым и детям) с ОА выполнить рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях как наиболее простой скрининговый метод обследования больных с ГА для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа [14, 30, 131].
Комментарии: Рентгенологические признаки ОА:
- сужение суставной щели;
- субхондральный склероз;
- остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок;
- кисты в эпифизах;
- изменение формы эпифизов.
Рентгенография коленного сустава выполняется в прямой (переднезадней) и боковой проекциях. Для дополнительной оценки бедренно-надколенникового сочленения используется аксиальная проекция надколенника в положении лежа на спине или функциональная рентгенография — аксиальная проекция стоя.
При раннем гонартрозе, когда патологический процесс чаще всего локализован преимущественно в одном из отделов бедренно-большеберцового сочленения, снимки в положении лежа на спине малоинформативны. Выявить сужение суставной щели помогает выполнение рентгенографии стоя в задне-прямой проекции с осевой нагрузкой в положении сгибания 30–45 градусов (проекция Розенберга или Lyon-Schuss) [14].
Существенным ограничением рентгенографии является то, что возможна лишь косвенная оценка состояния суставного хряща — по сужению рентгенологической суставной щели, на высоту которой в бедренно-большеберцовом сочленении влияет и степень экструзии мениска к периферии.
Для количественной оценки степени деформации может быть выполнена телерентгенография всей нижней конечности в положении пациента стоя, захватывающая область тазобедренного и голеностопного суставов («золотой стандарт»). Как альтернатива телерентгенографии может применяться компьютерная томография нижней конечности [30].
Наиболее распространенные рентгенологические классификаций гонартроза приведены выше в разделе 1.5. При наличии явных вышеуказанных рентгенологических признаков гонартроза дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография суставов (один сустав), ультразвуковое исследование сустава, сцинтиграфия и т.п.) для диагностики не требуется. Показания к проведению магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) при гонартрозе — подозрение на травматическое повреждение менисков, сухожилий, связок, мышц или развитие остеонекроза. Также магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) или ультразвуковое исследование сустава могут использоваться для уточнения выраженности синовита и при подозрении на наличие/разрыв кисты Бейкера.
Недостатком рентгенологических классификаций является то, что они оценивают заболевание вне связи с клинической картиной, в то время как выраженность боли и нарушение функции коленного сустава напрямую не коррелирует с морфологическими изменениями, определяемыми на рентгенограмме.
Клинико-рентгенологический подход к оценке стадии гонартроза рекомендуется взрослым пациентам с целью выявления как выраженности жалоб и функциональных нарушений, так и степени разрушения коленного сустава, позволяя персонифицировать выбор лечения, а также прогноз развития заболевания у конкретного пациента [14, 30, 31].
Комментарии: Как уже было отмечено, рентгенологические признаки заболевания появляются позже начальных морфологических изменений в суставе, в связи с чем, диагностика раннего гонартроза с помощью данного метода исследования весьма затруднена [14, 30, 31].
При наличии клинических, но отсутствии рентгенологических признаков гонартроза у взрослых и детей для выявления ранних этапов патологического процесса рекомендована магнитно-резонансная томография коленного сустава (один сустав), позволяющая определить начальные патологические изменения в суставном хряще (истончение, нарушение целостности, появление хрящевых и костно-хрящевых разрастаний), субхондральной кости (участки отека, кистовидной перестройки, остеонекроза) и менисках (дегенеративные изменения), а также синовиальной оболочке (гипертрофия, наличие избыточного содержания синовиальной жидкости), связках, сухожилиях и мышцах [18, 19, 32–34, 132].
Комментарии: Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) позволяет визуализировать все степени изменения хряща от отека до истончения, разволокнения и растрескивания, состояние субхондральной костной ткани, изменения в менисках, «хондрофиты», воспаление синовиальной оболочки и т.п. [18]. Возможен расчет общего объема пораженного хряща и измененных участков субхондральной кости, а также оценка состояния связок коленного сустава [19].
Из разработанных к настоящему времени систем МРТ оценки выраженности патологических изменений при остеоартрите у взрослых наибольшее распространение получили BLOKS, WORMS и MOCART [32–34]. Однако следует подчеркнуть, что они практически не используются в широкой клинической практике, а также не валидированы и адаптированы для РФ, поэтому пока не являются обязательными к применению для отечественных специалистов.
У взрослых пациентов рекомендовано выполнить рентгенографию коленного сустава в двух проекциях в сроки 6 и 12 месяцев после перенесенной операции для оценки положения компонентов эндопротеза [1].