4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
В настоящем разделе представлены принципы и подходы к медицинской реабилитации пациентов с гонартрозом, перенесших хирургическое лечение. Соответствующие реабилитационные подходы у профильных пациентов, получающих консервативное лечение, представлены в настоящих клинических рекомендациях в разделе 3.1.1 — Немедикаментозная терапия.
Целью реабилитации больных как после органосохраняющих оперативных вмешательств, так и после эндопротезирования коленного сустава является полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация включает в себя медицинскую реабилитацию, или восстановительное лечение, социальную реабилитацию, направленную на социально-бытовую адаптацию, и профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования и профессионально-производственной адаптации [120].
Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счет мультимодального использования как различных фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, последовательность, комплексность, а также индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [115, 121].
Рекомендовано взрослым пациентам проведение реабилитационных мероприятий пациентам после органосохраняющих оперативных вмешательств и после эндопротезирования коленного сустава в стационаре, отделениях медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы, в амбулаторно-поликлинических организациях, санаториях или на дому [193, 200].
Комментарии: Назначаются упражнения для грудного и диафрагмального дыхания, ЛФК с 1–2 дня (изометрические упражнения, движения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги), с 1 дня под руководством инструктора по лечебной физкультуре пациента обучают присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы; вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешается через несколько часов после операции. После удаления дренажей целесообразна ходьба с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность. В эти же сроки может назначаться воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) или ультрафиолетовое облучение на рану, электромиостимуляция на здоровую ногу № 5, а после снятия швов — также и на оперированную ногу).
Реабилитационные мероприятия у взрослых пациентов рекомендовано начинать в стационаре сразу после оперативного вмешательства и продолжать его на всем протяжении всей госпитализации (первый этап реабилитации). После выписки из стационара при необходимости продолжать восстановительное лечение (если есть возможность) в реабилитационных отделениях (второй этап реабилитации), а заканчивать — в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно-поликлинической медицинской организации или на дому (третий этап реабилитации) [56, 115].
Комментарии: Весь курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из 2 периодов (ранний и поздний послеоперационные периоды), которые подразделяют на 5 двигательных режимов: 1) щадящий с 1–2 до 5–7 дня (острое послеоперационное реактивное воспаление), 2) тонизирующий с 5–7 до 15 дня (заживление послеоперационной раны), 3) ранний восстановительный с 15 дня до 6–8 недель (преобладание процессов резорбции разрушенных костных структур), 4) поздний восстановительный с 6–8 до 10 недель (преобладание процессов регенерации костной ткани), 5) адаптационнный с 10–12 недель до 12 месяцев (ремоделирование костной ткани).
Медицинскую реабилитацию взрослых пациентов, планирующих или получивших хирургическое лечение по поводу гонартроза, особенно пожилого и старческого возраста, рекомендовано начинать в предоперационном периоде для ранней активизации в послеоперационном периоде [56–62, 120, 121].
Комментарии: Предоперационный период: электромиостимуляция (ЭМС) ягодичных мышц, мышц обоих бедер, голеней; массаж обоих нижних конечностей медицинский, лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов (изометрические упражнения).
Ранний послеоперационный период (до 15 суток после операции): упражнения для грудного и диафрагмального дыхания; ФТЛ (воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) или УФО на рану, ЭМС на здоровой ноге N5, после снятия швов — на оперированную, массаж с 2–3 недели после операции); ЛФК с 1–2 дня (изометрические движения, движения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги), с 1 дня под руководством инструктора ЛФК больного обучают присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы; вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешается через несколько часов после операции. После удаления дренажей целесообразна ходьба с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность.
Поздний послеоперационный период (с третьей недели после операции): разрешается частичная нагрузка на ногу (ходьба по лестнице при помощи костылей), использование трости в течение 3–4 недель; лечебная физкультура (ЛФК) и физиотерапевтическое лечение (ФТЛ): электрофорез анальгетиков.
Рекомендовано полную нагрузку взрослым больным разрешать, в среднем, через 1,5–3 месяца после корригирующих околосуставных остеотомий бедренной или большеберцовой костей и через 1–3 месяца после операции эндопротезирования, в зависимости от степени поражения сустава, методики и особенностей хирургического вмешательства. Основу лечебных мероприятий этого периода восстановительного лечения составляют ЛФК (в том числе в бассейне), занятия на тренажерах и бальнеотерапевтические процедуры, которые рекомендовано проводить в специализированных центрах или санаторно-курортных учреждениях [1].
Взрослым пациентам может быть рекомендовано применение физиотерапевтического лечения в рамках реабилитации в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний определенной категории пациентов [56–62, 151].
Комментарии: Задачи физиотерапии в раннем периоде — воздействие физическими факторами с целью получения анальгетического, противовоспалительного, противоотечного, репаративно-регенераторного эффектов в заинтересованных тканях оперированной конечности. С этой целью при клинической необходимости можно использовать широкий арсенал современных методов физиотерапии, с учетом факторов коморбидности пациента.