3.2.2. Эндопротезирование КС
Хирургическое лечение в объеме эндопротезирования коленного сустава рекомендовано взрослым пациентам с гонартрозом III стадии по классификации Косинской и III–IV стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса, а также в редких случаях при неэффективности других вариантов лечения на более ранних стадиях заболевания [101, 104, 107, 109, 114, 115, 205, 209].
Комментарии: Операция эндопротезирования коленного сустава позволяет быстро купировать болевой синдром, восстановить биомеханику пораженного сустава и в короткие сроки осуществить бытовую и профессиональную реабилитацию пациента. В зависимости от степени распространенности патологического процесса во время эндопротезирования могут замещаться один (частичное или одномыщелковое), два (двухкомпартментное) или все три (тотальное) отдела коленного сустава. Частичное эндопротезирование по сравнению с тотальным обладает рядом достоверных преимуществ, в частности, восстановление проходит в два раза быстрее, у большей доли пациентов достигаются отличные функциональные исходы лечения, достоверно ниже количество инфекционных, тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений, а при необходимости ревизии в большинстве случаев возможно использование стандартных имплантатов и инструментальных систем для первичного тотального эндопротезирования коленного сустава [210, 211]. Частичная артропластика показана при полнослойном износе хряща на сочленяющихся поверхностях в одном из отделов сустава, функционально состоятельных стабилизаторах, полной толщине хряща и интактном мениске в смежном отделе бедренно-большеберцового сочленения [211]. Она противопоказана при фиксированной фронтальной деформации (как правило, превышающей 15 градусов) и фиксированной контрактуре (ограничение разгибания более 15 градусов и ограничение сгибания более 90 градусов), а также значимом вовлечении в патологический процесс других отделов коленного сустава.
После выполнения операций эндопротезирования коленного сустава для контроля качества установки имплантированных конструкций рекомендуется выполнять рентгенографию коленного сустава в двух проекциях до выписки из стационара у взрослого пациента или пациента детского возраста [1, 101, 115].
Принципы устранения фиксированной сгибательной и разгибательной контрактур при тотальном эндопротезировании коленного сустава.
При сгибательной контрактуре, когда ограничено разгибание коленного сустава, основной патогенетический очаг находится в его заднем отделе. Патофизиологической основой сгибательной контрактуры является несоответствие промежутков, сформированных после выполнения костных опилов: разгибательный промежуток меньше сгибательного, поэтому для устранения данного дисбаланса необходимы последовательные манипуляции как на костях, так и на мягких тканях. После артротомии, удаления доступных остеофитов и выделения мыщелков бедренной и большеберцовой костей первым этапом проводятся стандартный дистальный опил мыщелков бедренной кости (8–10 мм), соответствующий толщине бедренного компонента, и опил плато большеберцовой кости — 8–10 мм от суставной поверхности менее поврежденного мыщелка. Далее для устранения сгибательной контрактуры необходимо тщательно удалить все костно-хрящевые разрастания из задних отделов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также находящиеся за ними внутрисуставные тела. Затем резецируют контрагированные участки задней капсулы во внутреннем и/или наружном отделах сустава, которые хорошо пальпируются при разгибании сустава и легкой тракции за голень. Если хирургическая техника предусматривает перед дистальным опилом проведение переднезадней резекции мыщелков бедренной кости, например, при имплантации конструкций с подвижным полиэтиленовым вкладышем, то для облегчения доступа к задним отделам коленного сустава после опила плато можно провести предварительную резекцию задних отделов мыщелков бедренной кости толщиной 3–5 мм. Далее при необходимости проводятся мобилизация капсулы от задних отделов мыщелков бедренной кости и релиз бедренного прикрепления головок икроножной мышцы.
Выполнив медиально-латеральное выравнивание разгибательного промежутка за счет релиза контрагированных структур на вогнутой стороне деформации, измерителями промежутков проверяют полноту разгибания голени и стабильность разгибательного промежутка. Если полностью разогнуть голень при минимальном по высоте измерителе промежутков не удается, то проводят дополнительный релиз задней капсулы, задней крестообразной связки или дополнительную дистальную резекцию мыщелков бедренной кости (+3 мм). Превышение данного значения приводит к проксимальному смещению суставной линии при разгибании, формированию низкого положения надколенника с последующим ограничением сгибания голени и развитием нестабильности сустава при средних углах сгибания, обусловленной нарушением изометрии коллатеральных связок. Далее производят переднезадний и косые опилы бедренной кости, проверяют симметричность и равновеликость сгибательного и разгибательного промежутков. Если при стабильном сгибательном промежутке добиться полного разгибания голени не удается, то при стандартном начальном дистальном опиле на 8–10 мм проводится дополнительная дистальная резекция мыщелков бедренной кости (+3 мм), изолированно увеличивающая разгибательный промежуток. После дополнительной дистальной резекции необходимо повторно выполнить косые опилы.
Если промежутки симметричны, но стабилизируются разными по высоте вставками (обычно при сгибании требуется высокий измеритель промежутков, а для полного разгибания голени — значительно меньшей высоты), допустимо увеличение бедренного компонента на один размер (он не должен выступать за надмыщелки бедренной кости во фронтальной плоскости) и достижение стабилизации сустава и полного разгибания при меньшей высоте полиэтиленового вкладыша. Следует помнить, что незначительно увеличивая разгибание, резекция ЗКС может привести к увеличению сгибательного промежутка на 2–4 мм, повторно вызвав несоответствие величины и дисбаланс сгибательного и разгибательного промежутков.