3.2.1. Органосохраняющие операции
Артроскопическое лечение может быть рекомендовано взрослым пациентам с I–II стадиями заболевания по классификации Косинской и I–II стадиями по классификации Келлгрена и Лоуренса с умеренно выраженным ограничением функции коленного сустава, при продолжительности болевого синдрома более трех месяцев и неэффективности комплексной консервативной терапии, нормальной оси нижней конечности или ее нарушении менее 5 градусов и наличии жалоб и симптомов, свидетельствующих о сопутствующем повреждении менисков или свободных внутрисуставных телах при условии отсутствия показаний к проведению околосуставных остеотомий или частичного/тотального эндопротезирования коленного сустава [35, 37, 38, 102, 105, 110, 207, 208].
Комментарии: Впервые на положительный клинический эффект артроскопического лаважа или промывания сустава (артроскопическая санация сустава), пораженного дегенеративно-дистрофическим процессом, указал M. Bircher (1921) в работе, посвященной артроскопической диагностике деформирующего артроза коленного сустава, а первыми описали лаваж-эффект M. Burman et al. (1934), полагая, что клинический эффект достигается вследствие обильного промывания полости сустава и удаления дебриса (свободных фрагментов суставного хряща, фибрина, ферментов, цитокинов и прочих медиаторов воспаления), раздражающих синовиальную оболочку. Однако до настоящего времени вопросы о влиянии артроскопических операций на течение патологического процесса, о соотношении их положительного клинического действия с плацебо-эффектом, возможных механизмах снижения болевого синдрома остаются без ответа. Ряд исследований показал, что простое промывание сустава, как через обычную иглу, так и при артроскопии не является эффективным у больных гонартрозом [37, 102, 105, 110, 207]. Проведение артроскопического лаважа и рационального дебридмента не целесообразно у больных с уточненным рентгенологически ГА и/или при выявленной на МРТ полнослойной потере хряща на смежных поверхностях бедренной, большеберцовой костей и/или на надколеннике, а также при наличии признаков выдавливания (экструзии) мениска и асептического некроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
Еще одна гипотеза, постулирующая, что основное значение имеет устранение механических препятствий, затрудняющих движения в суставе, то есть проведение артроскопического дебридмента, который может включать резекцию нестабильных, отслоенных и поврежденных фрагментов хряща, дегенеративно-измененных участков менисков, гипертрофированных отделов синовиальной оболочки, заглаживание участков разволокнения хряща, удаление свободных внутрисуставных тел и остеофитов, вызывающих ущемление мягких тканей, также не нашла подтверждения в ходе рандомизированных контролируемых исследований [35, 38, 207].
Туннелизация, создание микропереломов или абразивная хондропластика при локальных полнослойных дефектах хряща дегенеративной этиологии на мыщелках бедренной кости могут быть использованы только у пациентов с нормальной осью конечности и минимальными признаками гонартроза. Они противопоказаны при распространенном патологическом процессе, выраженных контрактурах, деформациях и нестабильности коленного сустава. Их следует избегать у больных, которые не могут или не желают выполнять разгрузку оперированного сустава в течение двух месяцев.
Артроскопическая резекция мениска показана только в случае неэффективности комплексного немедикаментозного и фармакологического консервативного лечения (НПВП, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение) и персистенции симптомов в течение 3 месяцев при ряде условий [208]:
- исключены внесуставные причины боли;
- при функциональной рентгенографии отсутствует выраженное сужение суставной щели;
- имеются МРТ признаки повреждения менисков 3 степени и выше [111].
При проведении артроскопии в качестве основного принципа целесообразна минимально возможная резекция мениска с целью сохранения его функции и предотвращения экструзии, которая ассоциирована с наличием боли из-за возникающей перегрузки хряща и подлежащей субхондральной кости и прямо коррелирует с прогрессированием гонартроза.
В настоящее время наиболее важной целью артроскопии коленного сустава, пораженного дегенеративно-дистрофическим процессом, можно считать подтверждение диагноза и уточнение плана дальнейшего лечения при невозможности получить необходимую информацию посредством рентгенографии, МРТ или других неинвазивных методов.
При гонартрозе III стадии артроскопия, включающая лаваж и рациональный дебридмент, не способна оказать достаточное лечебное воздействие и стабилизировать патологический процесс.
Взрослым пациентам могут быть рекомендованы корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и/или большеберцовой костей при гонартрозе I–II стадий по классификации по классификации Косинской и I–II стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса с преимущественным поражением медиального отдела и варусной деформацией или латерального отдела и вальгусной деформацией коленного сустава при неэффективности неоперативного лечения [103, 112, 113, 150].
Комментарии: Выбор локализации остеотомии — дистальный метафиз бедренной и/или проксимальный метафиз большеберцовой костей — зависит от степени выраженности деформации в отдельном сегменте конечности с учетом наклона линии сустава во фронтальной и сагиттальной плоскости с целью минимизации ее изменения. При выполнении остеотомии большеберцовой кости нередко требуется дополнительная остеотомия малоберцовой кости или мобилизация проксимального большеберцово-малоберцового сочленения [103]. Биомеханическая концепция корригирующих остеотомий бедренной и/или большеберцовой костей заключается в восстановлении измененной оси нижней конечности, что способствует разгрузке пораженного отдела коленного сустава [112]. Точный механизм купирования болевого синдрома после остеотомии до сих пор остается не до конца ясным: полагают, что кроме снижения нагрузки на наиболее измененные отделы суставной поверхности, вклад также могут вносить возвращение мениска в свое нормальное положение из вывихнутого к периферии сустава, нормализация внутрикостного давления, а также возможно пролиферация фиброзного хряща в пораженном отделе сустава. Клинический результат остеотомии зависит от соблюдения показаний и противопоказаний к операции, тщательности предоперационного планирования и точности оперативной техники. После правильно выполненной остеотомии наблюдается регресс субхондрального склероза и восстановление высоты рентгенологической суставной щели, что клинически сопровождается уменьшением болевого синдрома и сохранением достаточной амплитуды движений [113].
Наиболее перспективны околосуставные остеотомии у больных моложе 50–55 лет, так как позволяют отсрочить до 8–12 лет выполнение операций эндопротезирования КС.
Взрослым пациентам может быть рекомендована остеотомия бугристости большеберцовой кости для ее вентрализации или вентромедиализации при изолированном гонартрозе I–II стадий по классификации Косинской и I–II стадий по классификации Келлгрена и Лоуренса с преимущественным поражением бедренно-надколенникового сочленения [106, 108].
Комментарии: Общими обязательными условиями для применения корригирующих околосуставных остеотомий бедренной и большеберцовой костей являются фронтальная деформация не более 15–20 градусов, амплитуда движений в коленном суставе не менее 90 градусов, ограничение разгибания не более 10–15 градусов, удовлетворительное состояние гиалинового хряща и мениска в соседнем отделе сустава (на основании данных МРТ или эндоскопического обследования), а также отсутствие ожирения 3–4 ст. [108].
Противопоказаниями к выполнению указанных остеотомий являются тотальное поражение коленного сустава патологическим процессом, ожирение — ИМТ >35, декомпенсированная хроническая венозная или артериальная недостаточность, наличие костного дефекта медиального или латерального мыщелка бедренной или большеберцовой костей, подвывих голени во фронтальной плоскости, малоподвижный образ жизни пациента, системные заболевания соединительной ткани, возраст старше 65 лет [106].