Сепсис (у взрослых)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2.3 Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика проводится с целью оценки выраженности воспаления, степени дисфункции жизненно важных органов, а также выявления возбудителей инфекции с определением их характеристик.

Лабораторные изменения могут быть разнообразными и свидетельствовать о наличии:

печеночной недостаточности (гипоальбуминемия, удлинение МНО (международного нормализованного отношения) > 1,5 раза);
цитолизе клеток печени (повышение активности трансаминаз в крови более чем в 2 раза) и холестазе (увеличение активности щелочной фосфатазы в крови);
остром повреждении почек (повышение уровня креатинина и мочевины в крови, снижение скорости клубочковой фильтрации, декомпенсированный метаболический ацидоз);
острой надпочечниковой недостаточности (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия);
некоронарногенного повреждения миокарда (повышение уровня тропонина Т);
коагулопатии (дисбаланс между факторами свертывающей и/или противосвертывающей систем и/или фибринолиза, тромбоцитоз или тромбоцитопения, возможна тромбоцитопатия);
метаболическом и/или дыхательном ацидозе и компенсаторных реакциях;
развитии ОРДС (уменьшение соотношения РаО₂/FiO₂ или SpO₂/FiO₂);
реакции на инфекционное воспаление со стороны системы крови (лимфоцитоз или лимфопения, анемия, гемоконцентрация).

При подозрении на сепсис у взрослого пациента рекомендуется провести дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня тромбоцитов, общего билирубина, креатинина в крови, уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, кислотно-основного состояния и газов крови, проанализировать имеющиеся результаты микробиологических исследований. При появлении артериальной гипотензии рекомендуется дополнительно исследовать уровень лактата в артериальной крови [2, 37].

Комментарий. Исследуемые показатели нужны для оценки наличия ССВР, органной дисфункции, микробной инвазии и определения тяжести органных нарушений по шкале SOFA. ССВР характеризуется двумя или более из следующих признаков: температура >38°С или <36°С, ЧСС > 90/мин, ЧД >20/мин или гипервентиляция (PaCO₂ <32 мм рт.ст.), число лейкоцитов в крови >12х10⁹/л или < 4х10⁹/л или наличие незрелых форм > 10% [2, 22].

Клинические признаки кандидемии неспецифичны и не отличаются от симптомов бактериального сепсиса: рефрактерное к применению антибактериальных препаратов системного действия повышение температуры тела > 38 °C выявляют у 82% больных, синдром полиорганной недостаточности - у 48%, ДВС - у 13%. При остром диссеминированном кандидозе возможно поражение практически всех органов и тканей, но наиболее часто в патологический процесс вовлекаются кожа и подкожная клетчатка, головной мозг, почки, сердце, легкие и органы зрения.

Для диагностики ДВС-синдрома у взрослого пациента с сепсисом рекомендуется использовать стандартизированные лабораторные методы: исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), определение концентрации Д-димера в крови, исследование уровня общего гемоглобина в крови [46].

Комментарий. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) - патофизиологический процесс единомоментного распространенного (нелокализованного) образования свертков крови в сосудах среднего и малого диаметров различных органов и тканей в результате дисрегуляции реакций свертывания и противосвертывания крови и фибринолиза между собой, развивающийся при большинстве критических состояний, в том числе при сепсисе и септическом шоке. ДВС-синдром - важный элемент патогенеза сепсиса, усугубляющий органную дисфунцию и утяжеляющий его течение. Особенностью ДВС-синдрома при СШ является преобладание тромботического фенотипа ДВС, характеризующегося потреблением тромбоцитов и факторов свертывания крови, выраженным дефицитом естественных антикоагулянтов и фибринолитической активности [47]. Своевременная диагностика ДВС-синдрома с использованием лабораторных тестов, позволяющих оценить содержание основных субстратов для формирования свертка крови (тромбоциты, фибриноген), а также состояние факторов внешнего (протромбиновое время, МНО) и внутреннего (АЧТВ) путей свертывания крови, выраженности анемии обеспечивает выбор целенаправленной терапии [46]. Упрощают диагностику интегральные методы оценки состояния системы гемостаза (тромбоэластография или ротационная тромбоэластометрия (ROTEM)) [48, 49]. В качестве вспомогательных инструментов для диагностики и дифференциальной диагностики инфекции, мониторинга эффективности антимикробной терапии, а также прогнозирования исхода заболевания могут быть использованы соответствующие биомаркеры, в частности, исследование уровня прокальцитонина в крови и уровня С-реактивного белка в сыворотке крови [37].

У взрослых пациентов с подозрением на сепсис рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови в дополнение к клинической оценке состояния для решения вопроса о начале антимикробной терапии (при наличии технической возможности и в случае, если это не приведет к задержке антимикробной терапии) [37, 50, 51].

У взрослого пациента с первоначальным диагнозом сепсиса, при условии адекватной санации очага инфекции, когда оптимальная продолжительность терапии не установлена, рекомендуется исследовать уровень прокальцитонина в крови (ПКТ) в дополнение к клинической оценке состояния пациента для решения вопроса о возможности прекращения антимикробной терапии [37, 50, 51].

Комментарий. В течение последних лет происходит интенсивное накопление экспериментальных и клинических данных по использованию биомаркеров для диагностики и мониторинга инфекционно-септических заболеваний. В настоящее время характеристикам идеального биомаркера (высокая чувствительность и специфичность, воспроизводимость, быстрота получения результата, стабильность, а также приемлемая стоимость) в наибольшей степени отвечает ПКТ [50]. Повышение уровня ПКТ в крови происходит специфично при бактериальных инфекциях, причем регистрируемый уровень данного маркера коррелирует с тяжестью заболевания. При грибковых и вирусных инфекциях, а также при аллергической и аутоиммунной патологии, содержание прокальцитонина существенно не повышается, что позволяет использовать ПКТ с дифференциально-диагностической целью [50, 51]. Быстрое исследование уровня ПКТ в крови не всегда возможно, поэтому отсутствие результатов не должно приводить к отсрочке начала антимикробной терапии.

Определение уровня ПКТ в крови рутинно используется во многих клиниках мира в комплексе мероприятий для диагностики и дифференциальной диагностики инфекции, а также для определения показаний к назначению антибактериальных препаратов и достаточной продолжительности антимикробной терапии. С этой целью разработаны различные алгоритмы, позволяющие осуществлять дифференцированный подход к назначению антибактериальных препаратов системного действия у больных с подозрением на инфекцию, а также проводить деэскалацию антимикробной терапии, в том числе при тяжелых инфекциях и сепсисе. Использование таких алгоритмов может позволить безопасно уменьшить использование антибактериальных препаратов системного действия [50]. Следует заметить, что в руководстве SSC-2021 не рекомендуется использование ПКТ в комплексе с клинической оценкой состояния пациента в качестве триггера для старта антимикробной терапии при сепсисе. В качестве обоснования при этом приводятся результаты метаанализа трех достаточно старых исследований, в которых использовались диагностические критерии сепсиса, отличные от современных. Кроме того, сепсис является весьма гетерогенным синдромом, и больные с данным состоянием, несмотря на формальную стандартизацию, далеко не всегда могут быть сопоставимыми. Поэтому, учитывая данные исследований, проведенных с высоким качеством, а также собственный опыт ряда экспертов, следует рассматривать применение ПКТ для диагностики инфекции (не сепсиса!) как эффективный подход, позволяющий объективизировать показания к началу антимикробной терапии [51].

Нормальный уровень ПКТ в крови (обычно ≤0,1 нг/мл) свидетельствует о низкой вероятности бактериальной инфекции и отсутствии необходимости проведения антимикробной терапии. В сомнительных случаях рекомендуется выполнить повторное исследование через 4-6 ч для исключения влияния эффекта "серой зоны" [52].

На фоне проведения антимикробной терапии целесообразно регулярно оценивать указанные выше клинико-лабораторные показатели, включая микробиологические данные и биомаркеры инфекции (дифференцированный подсчет лейкоцитов, исследование уровня тромбоцитов, общего билирубина, креатинина, прокальцитонина, С-реактивного белка в крови, уровня лактата в артериальной крови), с целью определения эффективности лечения и решения вопроса о возможности коррекции режима, деэскалации или отмены антибактериальных препаратов системного действия. Так, снижение на фоне проводимой терапии значений ПКТ на 80% от пикового уровня или до нормальных значений свидетельствует о ее эффективности. Отсутствие положительной динамики или рост уровня ПКТ по сравнению с исходным может свидетельствовать о необходимости пересмотра режима лечения (в первую очередь - коррекции антимикробной терапии) [51].

Наряду с ПКТ, определенное значение в плане оценки эффективности антимикробной терапии могут играть и другие биомаркеры, в частности С-реактивный белок. Его применение ограничено низкой специфичностью. Повышение содержания С- реактивного белка в сыворотке крови (СРБ) при воспалительной реакции происходит независимо от причин ее развития. Тем не менее, некоторые авторы предполагают, что СРБ может использоваться в стратегиях снижения потребления антибактериальных препаратов системного действия [53].

Пресепсин обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике сепсиса и может быть полезным и ценным биомаркером в его ранней диагностике [54]. Однако, он не может быть использован в качестве единственного маркера в диагностике сепсиса [55, 56]

Следует учитывать, что помимо клинико-лабораторных данных, длительность антимикробной терапии определяется локализацией очага и уровнем его санации, а также видом возбудителя. Также важно отметить, что биомаркеры являются лишь дополнением к данным клинической оценки пациента. Решения о начале, изменении или прекращении антимикробной терапии никогда не должны приниматься исключительно на основании определения уровня какого-либо биомаркера, в том числе ПКТ.

Микробиологическая диагностика.

У взрослых пациентов с подозрением на сепсис или септический шок рекомендуется забирать биологический материал из очага(ов) инфекции, а также пробы крови с целью выполнения микробиологических исследований перед началом антимикробной терапии, если это не приведет к задержке введения антибактериальных препаратов системного действия ≥45 мин [37, 58].

Для получения оптимального результата посева крови у взрослых пациентов с подозрением на сепсис или септический шок рекомендуется взятие для исследования не менее 2-х проб крови объемом по 20 мл каждая (суммарный объем - не менее 40-60 мл). Для посева каждой пробы крови рекомендуется использовать не менее двух флаконов, между которыми поровну распределяется взятый образец. Рекомендуется в пáрах использовать флаконы для аэробного и анаэробного гемокультивирования. Не рекомендуется производить посев крови только в один флакон, поскольку такая практика приводит к посеву недостаточного объема крови и опасности пропустить существенное количество случаев бактериемии, а также к невозможности исключения случаев контаминации образца [57].

Взрослым пациентам с сепсисом рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование материала, полученного из диагностированного или предполагаемого очага инфекции (например, мокроты, трахеального аспирата, бронхоальвеолярного лаважа, мочи, спинномозговой жидкости, перитонеальной жидкости, отделяемого по дренажу и др.) с целью идентификации возбудителя, а также определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам (диско-диффузионным методом, методом градиентной диффузии, методом разведений, с использованием автоматических анализаторов, методами масс-спектрометрии или пограничных концентраций) для обеспечения проведения этиотропной антимикробной терапии [59].

Комментарий. В международных рекомендациях SSC-2021 [37] ориентация на взятие соответствующих проб биоматериалов для микробиологического исследования до начала антимикробной терапии (если это не приводит к задержке введения антибактериальных препаратов системного действия ≥45 мин) получила статус "лучшая клиническая практика".

В каждом учреждении целесообразно разработать локальные стандартные операционные процедуры взятия материала для микробиологического исследования, его доставки в лабораторию, собственно микробиологического исследования и репортирования полученных результатов.

Посев крови является основным методом для выявления бактериемии, которая может сопровождать течение инфекционного процесса. Он позволяет охарактеризовать патогены и выбрать адекватный режим терапии. Для обеспечения максимальной чувствительности метода образцы крови для посева, по возможности, должны быть получены до начала антимикробной терапии. Если это невозможно, то кровь для посева должна быть взята непосредственно перед введением очередной дозы антибактериального препарата системного действия, когда концентрация препарата в крови минимальна [57].

Оптимальный результат диагностики бактериемии достигается при использовании стандартизированных флаконов фабричного производства с обогащенной питательной средой, содержащих сорбенты антимикробных субстанций.

Пробы крови для определения наличия бактериемии получают пункцией периферических вен с соблюдением правил асептики и антисептики. Забор проб из сосудистого катетера допускается только в случаях подозрения на наличие катетер-ассоциированной инфекции кровотока или, в крайнем случае, - при технической невозможности венопункции. Использование артериальной крови для посева не дает преимуществ по сравнению с венозной.

Известным ограничением метода гемокультивирования является длительность исследования - даже в лучших лабораториях с момента доставки проб на исследование до получения информации о наличии роста микроорганизмов проходит не менее 6-8 ч, необходимых для размножения микроорганизмов; дополнительное время требуется для идентификации патогена и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам системного действия. С учетом зачастую некруглосуточного режима работы микробиологических лабораторий общее время исследования достигает нескольких суток. Вместе с тем, неотложное информирование лечащего врача о наличии факта роста проб крови, а также данные микроскопического исследования первичной гемокультуры с окраской по Граму дают исключительно важную информацию для объективизации антимикробной терапии.

Существенно ускорить получение результата идентификации возбудителя в первичной гемокультуре или чистой культуре микроорганизмов возможно с применением метода MALDI-ToF масс-спектрометрии. Кроме того, для ускорения этиологической диагностики, а также выявления некоторых детерминант антибиотикорезистентности могут быть использованы молекулярные методы на основе полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (real time ПЦР) [60; 61].

Разработан также набор реагентов BCID2 для обнаружения и идентификации нуклеиновых кислот микроорганизмов и генов, определяющих устойчивость к антибактериальным препаратам системного действия в образцах культуры крови методом мультиплексной ПЦР для быстрой идентификации возбудителей инфекций кровотока (ряда наиболее часто встречающихся видов бактерий и дрожжевых грибов) с одновременным определением генетических маркеров устойчивости к антибактериальным препаратам системного действия из положительной гемокультуры (продолжительность исследования составляет около 1 ч.). Такие технологии в сочетании с программами управления антимикробной терапией делают возможным переход от эмпирической к целенаправленной антимикробной терапии уже в первые сутки после постановки диагноза, что в конечном итоге существенно улучшает клинические исходы у пациентов. Так, в мета-анализе T.Timbrook et al. показано, что реализация такого комплексного подхода сопровождается статистически значимым снижением риска летального исхода у пациентов с инфекциями кровотока (ОШ 0,64; 95%ДИ 0,51-0,79), снижением времени до начала эффективной антимикробной терапии на 5 ч. и продолжительности пребывания в стационаре в среднем на 2,5 дня [58].