Сепсис (у взрослых)

Комментарий. Существует множество стратегий лечения рефрактерной гипоксемии у пациентов с тяжелым ОРДС [351]. Временное повышение транспульмонального давления может способствовать открытию ателектазированных альвеол и обеспечению газообмена [346], но также может привести к чрезмерному растяжению аэрированных легочных единиц, что приводит к повреждению легких, вызванному искусственной вентиляцией легких, и транзиторной гипотензии. Со времени публикации предыдущих рекомендаций SSC-2016 проведены два важных РКИ, в которых использовался "нетрадиционный" подход к проведению маневра рекрутирования альвеол. Вместо "традиционного" маневра рекрутирования альвеол, который заключается в применении поддерживаемого непрерывного положительного давления в дыхательных путях (например, 30-40 см H₂O в течение 30-40 с), в обоих исследованиях проводили рекрутирование альвеол за счет постепенного увеличения уровня ПДКВ с последующим его уменьшением и титрованием ПДКВ в соответствии с наилучшей статической растяжимостью системы дыхания [352] или насыщением гемоглобина кислородом [353]. Когда рекрутирование с помощью постепенного повышения уровня ПДКВ анализировали отдельно от исследований, в которых использовали традиционные методы проведения рекрутирования альвеол, оказалось, что рекрутирование путем повышения уровня ПДКВ связано с увеличением 28-дневной смертности (ОР 1,12; 95% ДИ 1-1,25), что оправдывает сильную рекомендацию не использовать восходящее титрование ПДКВ для проведения маневра рекрутирования альвеол [37,122]. Применение традиционного маневра рекрутирования альвеол, по-видимому, снижает 28-дневную смертность (ОР 0,79; 95% ДИ 0,64-0,96) у пациентов с ОРДС [37]. Хотя проведение маневров рекрутирования альвеол на начальном этапе улучшают насыщение гемоглобина кислородом, этот эффект может быть временным [354].

Отдельные пациенты с тяжелой гипоксемией могут получить пользу от проведения маневров рекрутирования альвеол в сочетании с высоким уровнем ПДКВ, но имеется мало доказательств, подтверждающих рутинное применение этих маневров у всех пациентов с ОРДС, поэтому данные рекомендации касаются в основном пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени [354]. Любой пациент, которому проводится маневры рекрутирования альвеол, должен быть под тщательным наблюдением, и, если наблюдается ухудшение клинического статуса пациента, проведение маневра рекрутирования альвеол должно быть прекращено.

Комментарии. Наиболее распространенным показанием к применению мышечных релаксантов (МР) в ОРИТ является облегчение проведения ИВЛ [365]. Эти препараты могут улучшить растяжимость грудной стенки, предотвратить развитие диссинхронии и снизить пиковое давление в дыхательных путях [366]. Кроме того, использование МР может снизить потребление кислорода за счет уменьшения работы дыхания [367]. В рекомендациях SSC-2016 г. приведена слабая рекомендация по использованию инфузии МР в течение 48 ч при сепсис-индуцированном ОРДС средней и тяжелой степени [122]. Эта рекомендация была основана на метаанализе 3 исследований, в которых изучали применение МР при ОРДС [335-337], и результаты проведения этого метаанализ показали снижении риска смерти (ОР 0,72; 95% ДИ 0,58-0,91) и баротравмы (ОР 0,43; 95% ДИ 0,2-0,9) при применении инфузии цисатракурия [368, 369, 370]. С тех пор было опубликовано несколько РКИ [370, 371, 372], крупнейшим из которых является исследование ROSE [373]. Вследствие наличия значительной статистической и клинической неоднородности проведение метаанализа на основании всех семи исследований было признано нецелесообразным. Непрерывная инфузия МР не снижала смертность по сравнению со стратегией с применением легкой седации и болюсным введением МР по мере необходимости, но без непрерывной инфузии (ОР 0,99; 95% ДИ 0,86-1,15). С другой стороны, применение непрерывной инфузия МР приводило к снижению смертности по сравнению с глубокой седацией и болюсным введением МР по мере необходимости (ОР 0,71; 95% ДИ 0,57-0,89). В целом, применение непрерывной инфузии МР приводило к снижению риска баротравмы (0,55 ОР; 95% ДИ 0,35-0,85), но влияние на количество дней без ИВЛ, продолжительность искусственной вентиляции легких и приобретенную в отделении интенсивной терапии мышечную слабость было неотчетливым [374, 375].

Учитывая неопределенность, которая все еще существует в отношении этих важных результатов, и баланс между пользой и потенциальным вредом, была вынесена слабая рекомендацию в пользу периодических болюсов по сравнению с непрерывным введением МР. Важно отметить, что при использовании МР следует обеспечить адекватную седацию и обезболивание пациента [375, 376].

Комментарий. Веновенозная (ВВ) экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) используется у пациентов с тяжелой острой дыхательной недостаточностью для обеспечения газообмена в условиях рефрактерной гипоксемии или гиперкапнического респираторного ацидоза [377]. Она также может быть использована для снижения агрессивности проводимой ИВЛ. Доказательства использования ВВ ЭCMO при ОРДС, вызванном сепсисом, ограничены, за последние 10 лет было проведено два РКИ для оценки потенциальной эффективности ВВ ЭКМО при тяжелом ОРДС [378, 379]. Критерии включения в исследования были строгими и сосредоточены на популяции пациентов с тяжелым ОРДС, невосприимчивой к традиционным стратегиям вентиляции легких и применению прон-позиции. Качество доказательств в этом исследовании, вследствие их косвенного характера, было снижено до градации - очень низкого качества.

Рассмотренные исследования имели методологические ограничения. В одном исследовании все участники вмешательства проходили лечение в одном центре, что, возможно, увеличило размер эффекта, поскольку центр специализировался на лечении с применением ЭКМО [379]. Кроме того, некоторым из участников в этом исследовании не выполняли данное вмешательство [379]. Однако один систематический обзор показал, что ВВ ЭКМО, проводимая в экспертных центрах, снижает смертность у пациентов с тяжелым ОРДС [377].

Комментарий. В качестве методов экстракорпоральной гемокоррекции крови могут быть использованы: гемосорбция, гемофильтрация крови, селективная гемосорбция липополисахаридов, плазмосорбция сочетанная с гемо фильтрацией, плазмаферез, плазмообмен, липидная фильтрация, плазмодиафильтрация, плазмофильтрация каскадная, плазмофильтрация селективная, гемодиафильтрация, гемодиафильтрация продленная, гемодиафильтрация продолжительная.

В развитии разрегулированного системного воспалительного ответа при сепсисе и септическом шоке одну из ключевых ролей играет липополисахарид грамотрицательных бактерий. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании ЛАССО применение мультимодального липополисахаридного гемосорбента сопровождалось статистически значимым улучшением показателей гемодинамики и газообмена, снижением тяжести органной дисфункции и маркеров системного воспаления, более быстрым разрешением септического шока, уменьшением потребности в заместительной почечной терапии и длительности нахождения в стационаре. В то же время, не было достоверных отличий в 28-дневной летальности: 47,4 % по сравнению с 55,0 % в контрольной группе [380]. Другое крупное когортное исследование на 44177 пациентах показало, что удаление липополисахарида обусловило существенную разницу в 28-дневной летальности в сравнении с контрольной группой: 15% и 19,9%, соответственно, в категории пациентов с SOFA 7-9 (р = 0,041) и 18,6% и 27,4% в категории с SOFA 10-12 (р = 0,0008) [381]. Международный опыт сорбции липополисахарида также обобщен в мета-анализе 17 РКИ, проведенных в разных странах. Он тоже показал ассоциацию сорбции эндотоксина со снижением летальности среди пациентов с септическим шоком [383]. Однако, несмотря на то, что еще ряд исследований показал достоверное снижение 28-дневной летальности при использовании сорбции цитокинов, международными экспертами по лечению сепсиса и септического шока отмечено недостаточное качество таких исследований, что не позволило им включить рекомендацию по использованию конкретных технологий в новый международный протокол лечения сепсиса и септического шока для обязательного применения, в том числе с учетом больших финансовых затрат [37, 178, 382, 383, 384, 385, 386]. Тем не менее, в настоящий момент в мире продолжается накопление опыта применения экстракорпоральной гемокоррекции с использованием сорбционных, плазмомодифицирующих, а также гемофильтрационных методов терапии. Получаемые данные свидетельствуют о позитивных результатах с улучшением клинического течения пациентов с сепсисом и септическим шоком [386, 387, 388,389,390].

К наиболее часто применяемым методам относятся: селективная гемосорбция липолисахаридов при подозрении на грамотрицательную инфекцию; селективная гемосорбция цитокинов для купирования цитокинового шторма; гемодиафильтрация сочетанная с адсорбцией липополисахаридов для комбинированного лечения грамотрицательного септического шока с системным воспалительным ответом, в том числе с использованием массообменных устройств (диализаторов) с повышенными сорбционными свойствами, средней и высокой точкой отсечки для купирования цитокинового шторма и лечения острого почечного повреждения; плазмообмен с замещением свежезамороженной донорской плазмой (СЗП) или селективная плазмофильтрация при отсутствии достаточного объема СЗП (при наличии признаков синдрома активации макрофагов, синдрома ДВС, тромботической микроангиопатии). При сочетании сепсиса (септического шока) с гипербилирубинемией с острым повреждением печени, печеночной недостаточностью проводят высокообъемный плазмообмен на донорскую плазму (3-4 объема циркулирующей плазмы), а при отсутствии необходимого объема донорской плазмы селективный плазмообмен (селективную плазмофильтрацию) или плазмодиафильтрацию (международные реокмендации ASFA-2019, EASL-2017 [391].

Комментарий. Систематический обзор и мета-анализ от 2020 года обобщили данные об использовании продолжительных и интермиттирующих методах заместительной почечной терапии и не показали существенной разницы в смертности между пациентами из данных групп [392, 393]. Тем не менее, согласно международным рекомендациям по терапии острого почечного повреждения KDIGO 2012 года [397], продолжительные методы (такие как гемофильтрация продолжительная, гемодиафильтрация продолжительная, гемодиализ продолжительный) все же являются более предпочтительными у пациентов с гемодинамической нестабильностью, повышенным внутричерепным давлением или генерализованным отеком мозга, вызванными различными причинами. Данное утверждение базировалось на результатах кохрейновского мета-анализа, который установил, что при продолжительной ЗПТ среднее артериальное давление в конце лечения было значительно выше, а число пациентов, нуждающихся в усилении вазопрессорной терапии, было значительно ниже по сравнению с интермиттирующим диализом [398]. В случае отсутствия возможности проведения продолжительных процедур (длительностью 24 часа и более), целесообразно проведение продленных интермиттирующих процедур (длительностью от 6 до 12 часов - гемодиализ интермиттирующий продленный, гемофильтрация продленная, гемодиафильтрация продленная и ультрафильтрация крови продленная). При достижении гемодинамической стабильности, лечение далее может проводиться в коротком интермиттирующем режиме ЗПТ (гемодиализ интермиттирующий низкопоточный и высокопоточный, гемофильтрация интермиттирующая, гемодиафильтрация интермиттирующая).

Мета-анализ 2021 года, основанный на данных РКИ, включавших 3774 пациента, выявил ассоциацию продолжительной заместительной почечной терапии с лучшим восстановлением функции почек [399]. Ряд исследований выявили снижение неврологических осложнений при проведении продолжительных методов ЗПТ, что связано с повышенным риском снижения церебрального перфузионного давления во время диализа (интрадиализная гипотензия) или увеличения отека мозга и внутричерепного давления (дисэквилибриум-синдром при диализе). Нарушение равновесия при диализе возникает в результате быстрого удаления осмотически активных растворенных веществ, что приводит к сдвигам внутриклеточной жидкости. Как гипотензии, так и дисэквилибриум-синдрома можно избежать при продолжительных методах ЗПТ за счет медленного постепенного удаления жидкости и растворенных веществ [400-402]. В то же время несколько больших когортных исследований на пациентах в критическом состоянии показали, что проведение ультрафильтрации во время продолжительных методик ЗПТ в пределах 1,01 - 1,75 мл/кг/час ассоциированы с меньшей 90-ти дневной летальностью и лучшим восстановлением функции почек [403, 404]. Продленные и интермиттирующие режимы также позволяют ускорить активизацию пациентов при стабилизации состояния, но сохранении тяжелой дисфункции почек.

Несколько крупных РКИ (AKIKI, IDEAL-ICU, STARRT-AKI), сравнивших раннее и отсроченное начало ЗПТ среди пациентов, в том числе с сепсисом и септическим шоком (SOFA >10 баллов), не показали разницы в летальности [395, 396, 405]. Критериями раннего начала в исследованиях AKIKI (619 пациентов) и IDEAL-ICU (488 пациентов) был старт ЗПТ у пациентов с 3 стадией ОПП в течении 6 и 12 часов соответственно, а позднего начала ЗПТ - присоединение абсолютных показаний к процедуре. В исследовании STARRT-AKI (2927 пациентов) ранее начало - в течение 12 часов у пациентов со 2-й и более стадией ОПП, позднее начало - в течение 72 часов и присоединением абсолютных показаний к ЗПТ.

Однако мультивариантный анализ в рандомизированном исследовании AKIKI 2 2021 года (278 пациентов) показал, что более позднее начало ЗПТ: у пациентов с 3 стадией ОПП с уровнем мочевины 50 ммоль/л или при появлении значительной гиперкалиемии, метаболического ацидоза или отека легких, имели выше риск 60-дневной летальности 1,65 (95% ДИ 1,09-2,5, p=0,018), в сравнении с пациентами с ОПП 3 стадии, которым начинали ЗПТ в течение 72 часов или при повышении мочевины более 40 ммоль/л [406]. Тем не менее, нужно отметить, что во всех данных исследованиях также проводились иммуномодулирующие фильтрационные продолжительные методики, применение которых не соотносилось с характеристиками системного воспалительного процесса.

Недостаточность данных о преимуществах раннего или позднего старта ЗПТ у пациентов с сепсисом и септическим шоком, с точки зрения критериев системного воспаления, обусловливает целесообразность применять эти методики, ориентируясь на проявления сепсис-ассоциированного острого повреждения почек (прил. А.3.7; А.3.8). Тем не менее, согласно международным рекомендациям по терапии ОПП KDIGO 2012 года при принятии решения о начале ЗПТ необходимо учитывать более широкий клинический контекст, наличие состояний, которые могут быть изменены с помощью ЗПТ, и тенденции лабораторных анализов, а не только пороговые значения мочевины и креатинина [397].