Сепсис (у взрослых)

2.4 Инструментальные исследования

У взрослых больных сепсисом при неясном источнике инфекции для его быстрой идентификации рекомендуется использовать визуализационные методы диагностики [62].

Голова и шея.

Церебральный абсцесс: магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием является наиболее информативным методом визуализации, поскольку позволяет обнаружить распространение воспаления на ткань, прилежащую к (окружающую) абсцессу [63].

Флегмоны шеи (нисходящий медиастинит): поверхностно расположенные процессы могут быть обнаружены с помощью ультразвукового исследования, однако для выявления глубоко расположенных очагов лучше использовать компьютерную томографию мягких тканей с контрастированием, которая позволяет четко дифференцировать скопление жидкости в результате инфекции и кровеносные сосуды [64].

Грудная полость.

Пневмония: инструментальная диагностика включает лучевые методы исследования - прицельную рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование легких. Прицельную рентгенографию органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса - в правой боковой проекции) выполняют всем пациентам с подозрением на пневмонию [65, 66].

Эмпиема плевры: прицельная рентгенография и ультразвуковое исследование плевральной полости являются методами первой линии диагностики. Компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием эффективна для контроля проводимого лечения [62].

Медиастинит: компьютерная томография органов грудной полости и магнитно-резонансная томография органов грудной клетки являются лучшими диагностическими методами для диагностики медиастинита, в том числе и послеоперационного [67,68].

Инфекционный эндокардит: один из двух основных диагностических критериев (диагностические критерии Дьюка) основан на результатах эхокардиографии, поэтому трансторакальную эхокардиографию лучше использовать в качестве метода первой линии диагностики у всех пациентов при подозрении на инфекционный эндокардит [69]. При необходимости для уточнения диагноза может быть использована эхокардиография чреспищеводная [70].

Брюшная полость.

Перфорация ЖКТ/перитонит: в первую очередь выполняют обзорную рентгенографию и комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов брюшной полости. Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием показана для уточнения наличия ишемии органов или кишечника [71].

Холецистит/холангит: ультразвуковое исследование желчного пузыря и протоков и компьютерная томография органов брюшной полости - наиболее часто используемые методы визуализации. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография может быть использована в качестве альтернативного метода для уточнения диагноза [72].

Забрюшинное пространство.

Инфицированный панкреонекроз: ультразвуковое исследование поджелудочной железы используют в качестве скринингового метода для диагностики острого панкреатита и установления его билиарной этиологии. Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием является наиболее информативным методом для выявления признаков инфицирования очаговых жидкостных скоплений в брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки [73, 74].

Обструктивная инфекция мочевыводящих путей: ультразвуковое исследование мочевыводящих путей проводят в качестве метода визуализации первой линии, рентгенографию почек и мочевыводящих путей, компьютерную томографию почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием - для топической диагностики причины обструкции [75].

Некротические инфекции мягких тканей.

При неясной клинической картине выполняют ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона) и (или) компьютерную томографию мягких тканей с контрастированием, что позволяет обнаружить отек и скопление жидкости в мягких тканях. Однако ни один метод визуализации не позволяет поставить окончательный диагноз некротического фасциита, который может быть установлен только во время операции [76].

У взрослых больных сепсисом с неизвестным источником инфекции для его поиска рекомендуется провести компьютерную томографию органов грудной полости, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов таза с внутривенным болюсным контрастированием в максимально ранние сроки [37, 62].

В спорных ситуациях у взрослых больных сепсисом при проведении дифференциальной диагностики причины шока в качестве дополнительного метода рекомендуется использовать эхокардиографию [77].

Комментарий. Для септического шока при выполнении эхокардиографии обычно характерны нормальные размеры полостей сердца и сохранная контрактильная функция, в отличие от кардиогенного шока, когда желудочки расширены и регистрируются зоны акинезии или плохая сократимость сердца. В случае обструктивного шока (тромбоэмболия легочной артерии) имеет место дилатация правого и уменьшение размеров левого желудочка [77].

2.5 Иные исследования

Мониторинг у всех пациентов с сепсисом рекомендуется направлять на оценку эффективности мер по контролю очага инфекции и проводимой интенсивной терапии, включая антимикробную и инфузионную терапию. Важными являются критерии оценки восстановления перфузии, динамики множественной органной дисфункции и синдрома системной воспалительной реакции, а также изменение клинической картины, отражающей состояние очага инфекции [37, 78, 79].

Комментарий. Улучшение результатов лечения пациентов с сепсисом связано с разными аспектами: рутинным проведением скрининга по диагностике сепсиса, повышением квалификации врачебного и среднего медицинского персонала по вопросам лечения таких больных, использованием современных технологий для контроля очага инфекции и поддержания функций систем жизнеобеспечения, способностью своевременной коррекции программы лечения на основе оценки динамики процесса [78,79]. Метаанализ 50 обсервационных исследований, обобщивших эффективность влияния различных компонентов лечебной тактики на смертность, показал, что именно комплексный подход с повышением внимания к проблеме, а не отдельные конкретные специфические меры сыграл ключевую роль в улучшении результатов лечения пациентов с сепсисом и септическим шоком (ОШ 0,66; 95% ДИ 0,61-0,72) [80].

Для оценки динамики процесса и эффективности проводимой терапии всем пациентам с установленным диагнозом сепсис в ОРИТ рекомендуется ежедневно проводить расчеты по шкале SOFA в динамике [81, 82, 83].

Комментарий. Разнообразие вариантов множественной органной дисфункции по сочетанию синдромов и их тяжести, а также разнонаправленность их развития в процессе проводимой интенсивной терапии требует использования интегральной количественной системы, чтобы индивидуализировать подходы к терапии, прогнозировать вероятность осложнений; сопоставлять результаты лечения в различных лечебных учреждениях; оценивать эффективность внедрения новых препаратов или методов интенсивной терапии. С этих позиций, использование расчетов по шкале SOFA позволяет не только решать задачу скрининга больных с сепсисом, но и оценивать динамику течения процесса и прогнозировать исход [81]. Многочисленные исследования показали, что данная шкала по своей прогностической информативности, чувствительности и точности значительно превосходит шкалы qSOFA и SIRS [82, 83]. Вместе с тем, динамический контроль системного воспалительного ответа с использованием традиционных критериев (температурная реакция, уровень лейкоцитов в периферической крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и пр.), а также при необходимости биомаркеров тоже дает аргументы для оценки эффективности проводимой терапии, особенно антимикробной (см. гл. 2.2, 3.1 и 3.2).

При стойкой артериальной гипотензии у взрослых пациентов рекомендуется стремиться использовать инвазивное суточное мониторирование артериального давления с оценкой среднего артериального давления (САД). Неинвазивное суточное мониторирование артериального давления на периферических артериях проводится при невозможности подключения инвазивного мониторинга в связи с техническими сложностями или при ограниченных ресурсах [84, 85, 86].

При интенсивной терапии сепсиса, в том числе сопровождающегося гипотензией, не рекомендуется рутинно проводить катетеризацию лёгочной артерии [89, 90].

Комментарий. Катетер в лёгочной артерии позволяет контролировать давление заклинивания в ветви лёгочной артерии (ДЗЛА), ударный объём, сердечный выброс и сатурацию смешанной венозной крови (А12.10.003). Хотя катетеризация легочной артерии может предоставить полезную информацию о состоянии объема и функции сердца, эти преимущества могут быть сведены на нет различиями в интерпретации результатов, плохой корреляцией ДЗЛА с клиническим ответом и отсутствием влияния на исход [91, 92]. Продемонстрировано, что стратегия, основанная на использовании катетеризации легочной артерии, не улучшает результаты лечения пациентов [89]. Объединенный анализ двух многоцентровых рандомизированных исследований, в одном из которых приняли участие 676 пациентов с шоком или ОРДС [94], а в другом - 1000 пациентов с ОРДС [95], не позволил показать какую-либо пользу, связанную с использованием катетеризации легочной артерии, в отношении смертности (ОР 1,02; 95% ДИ 0,96-1,09) или смертности в ОРИТ [90]. Это отсутствие продемонстрированной пользы необходимо учитывать в контексте увеличения требуемых материальных ресурсов. Поскольку многочисленные клинические исследования не смогли продемонстрировать улучшение результатов лечения при использовании катетеризации лёгочной артерии, при стандартном лечении сепсиса и септического шока ее больше рутинно не используют. Несмотря на это, отдельным пациентам с сепсисом может быть выполнена катетеризация легочной артерии, если организационные решения зависят исключительно от информации, полученной с помощью метода препульмональной термодиллюции.

При сепсисе для оценки эффективности волемической терапии по нормализации перфузии тканей рекомендуется определять уровень молочной кислоты (лактата) в артериальной либо смешанной венозной крови [96, 97, 98].

При развитии стойкой артериальной гипотензии для оценки перфузии тканей в дополнение к другим методам рекомендуется использовать показатель времени наполнения капилляров (симптом "белого пятна") [99, 100, 101].

Комментарий. Лактат артериальной крови является важным биомаркером тканевой гипоксии, но не является прямым показателем тканевой перфузии [83]. Добиться нормального уровня лактата в артериальной крови у всех пациентов с септическим шоком невозможно, но его изменение может свидетельствовать как об эффективности, так и неэффективности применяемых лечебных технологий [96, 98]. Уровень лактата в крови следует интерпретировать с учетом клинического контекста и других возможных причин его повышения. Значения выше 2 ммоль/л четко свидетельствуют о наличии гипоперфузии. Однако его измерение не всегда можно выполнить в экстренном порядке, особенно при ограничении ресурсов. В этих случаях для оценки эффективности и безопасности волемической терапии могут быть использованы альтернативные показатели перфузии органов: температура кожи конечностей, пятнистость кожи, время наполнения капилляров [99, 100]. В исследовании ANDROMEDA-SHOCK показано, что при оценке эффективности лечения нормализация времени наполнения капилляров не уступает по информативности снижению содержания лактата [101]. Эта проба выполняется легко, неинвазивно и без материальных затрат. Однако данный подход должен быть дополнен тщательным, частым и всесторонним осмотром пациента для прогнозирования или раннего выявления перегрузки жидкостью. Кроме того, следует учитывать наличие сопутствующей патологии или иных патологических процессов, имеющих отношение к пациенту [102, 103].