только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 21 / 37

Сепсис (у взрослых)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Комментарий. При наличии факторов риска ИК и клинических признаков септического шока эмпирическую терапию следует начинать немедленно. Раннее эмпирическое назначение эмпирической терапии повышает выживаемость больных ИК: анидулафунгин, каспофунгин** и микафунгин**(прил. А.3.6) [61] При назначении эмпирической терапии ИК следует заменить ЦВК (не по проводнику), а также посеять кровь (≥40 мл в сутки для взрослого пациента), материал из возможных локусов ИК и дистальный фрагмент ЦВК.

При выделении Candida spp. из стерильных в норме локусов (кровь, спинномозговая жидкость и пр.) в течение 24 часов рекомендуется назначить противогрибковый препарат системного действия и заменить ЦВК (не по проводнику) [61, 220, 222].

Комментарий. Анидулафунгин, каспофунгин** и микафунгин** - препараты выбора для целенаправленной терапии всех вариантов ИК, кроме менингита и эндофтальмита. Триазольные ЛС (вориконазол**, флуконазол**) можно назначать только в случае выделении чувствительного к препарату возбудителя ИК при стабильном состоянии пациента, а также для лечения кандидозного менингита и эндофтальмита. Кроме того, вориконазол** и флуконазол** используют для де-эскалационной терапии после стабилизации больного на фоне применения анидулафунгина, каспофунгина** или микафунгина** [220, 222]. Амфотерицин В [липосомальный] и амфотерицина В [липидный комплекс] применяют при неэффективности, непереносимости или недоступности анидулафунгина, каспофунгина** или микафунгина**. Амфотерицин В**, позаконазол** и итраконазол для лечения ИК не применяют (прил. А.3.6) [61].

Подробная информация о диагностике и терапии ИК изложена в Методических рекомендациях "Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов" (обновление 2022 г.) [61].

Для пациентов с сепсисом в случае использования бета-лактамных антибактериальных препаратов (АТХ JO1C Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины) после болюсного введения первой дозы рекомендуется рассмотреть возможность продолжение их введения в виде продленной или непрерывной инфузии [223, 224, 225].

Комментарий. Фармакокинетические параметры бета-лактамных антибактериальных препаратов могут быть подвержены изменениям в условиях сепсиса и септического шока, что приводит к снижению их терапевтических концентраций [199]. В отличие от обычной прерывистой инфузии (инфузия ≤ 30 мин), введение путем продолжительной или непрерывной внутривенной инфузии, либо в виде расширенной инфузии (антибактериальный препарат системного действия вводится в течение, по крайней мере, половины интервала дозирования), обеспечивает устойчивую концентрацию бета-лактамного антибактериального препарата, которая соответствует фармакодинамике этих препаратов. Два мета-анализа показали результаты, подтверждающие снижение краткосрочной смертности (ОР 0,70; 95% ДИ 0,57-0,87) при длительной инфузии бета-лактамным антибактериальных препаратов: пенициллинов [224, 225]. Однако нежелательные эффекты непрерывной инфузии никем не оценивались. При этом желаемые эффекты были признаны важными, а вот общее качество доказательств - умеренным.

Непрерывная инфузия бета-лактамных антибактериальных препаратов может быть реализована при наличии подходящего внутривенного доступа и соответствующего ресурсного обеспечения (дозаторы, магистрали и т.п.). Введение нагрузочной дозы препарата перед ее началом необходимо для того, чтобы избежать задержек в достижении эффективных концентраций бета-лактама [227].

Снижение краткосрочной смертности от длительной инфузии бета-лактамных антибактериальных препаратов является значительным, при этом вмешательство является осуществимым с незначительными затратами. Данные, свидетельствующие о худших результатах при длительной инфузии, отсутствуют. Соответственно, предлагается использовать длительную инфузию бета-лактамных антибактериальных препаратов вместо обычной болюсной инфузии пациентам с сепсисом и септическим шоком, если имеется необходимое оборудование. Необходима дальнейшая оценка долгосрочных исходов, изучение влияния технологии на возникновение антибиотикорезистентности и сравнение затрат на длительную по сравнению с болюсной инфузией бета-лактамных антибактериальных препаратов [228].

Для пациентов с сепсисом рекомендуется индивидуализация режима дозирования антибактериальных препаратов системного действия на основании фармакокинетических и фармакодинамических параметров [61, 229, 230].

Комментарий. При сепсисе и септическом шоке параметры фармакокинетики/фармакодинамики (PK/PD) антибактериальных препаратов системного действия подвержены изменениям, в результате чего концентрации в плазме крови могут быть слишком низкими, что может привести к клинической неэффективности или, наоборот, слишком высокими и токсичными [231, 232]. Увеличение почечного клиренса, острое почечное повреждение, гипоальбуминемия, заместительная почечная терапия и экстракорпоральная мембранная оксигенация являются примерами распространенных сценариев, влияющих на концентрацию некоторых антибактериальных препаратов системного действия [233-238]. Рекомендации по дозированию антибактериальных препаратов системного действия в этих случаях, в том числе off-label применительно к заболеваниям, кодируемым по МКБ-10 в рамках А.40 и А.41, сформулированы в "Методических рекомендациях по диагностике и антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов" [61]

Назначение антибактериальных препаратов системного действия с учетом особенностей PK/PD и с использованием режимов дозирования, разработанных для пациентов с сепсисом и септическим шоком, с большей вероятностью приведет к эффективной и безопасной концентрации препарата [239]. В некоторых исследованиях сообщалось о преимуществах подобного подхода при лечении тяжелобольных пациентов с точки зрения позитивного клинического исхода [240]. Дозирование на основе PD требует дополнительных ресурсов и подготовленных членов команды клиницистов [241], ориентации на рекомендации для конкретной категории пациентов [242], использования мониторинга терапевтической концентрации препаратов, приборов и программного обеспечения для дозирования либо специальных номограмм для расчета дозы [243].

Для пациентов с сепсисом рекомендуется проведение ежедневной оценки возможности де-эскалации антимикробной терапии вместо использования курсов антимикробной терапии фиксированной длительности [244, 245].

Комментарий. Воздействие антибактериальных препаратов системного действия связано с развитием к ним резистентности, и поэтому усилия по сокращению как количества вводимых антибактериальных препаратов системного действия, так и спектра их применения являются важными [244]. Это особенно актуально при эмпирической терапии, ориентированной на антибактериальные препараты системного действия с широким спектром, поскольку возбудитель еще не идентифицирован. Как только будут известны как патоген(ы), так и его восприимчивость, должна быть проведена деэскалация, т.е. прекращение приема антибактериальных препаратов системного действия, в которых больше нет необходимости (в случае комбинированной терапии), или смена на антибактериальный препарат системного действия с более узким спектром действия. Учитывая неблагоприятные социальные и индивидуальные риски, связанные с продолжением ненужной противомикробной терапии, целесообразна продуманная отмена антибактериальных препаратов системного действия с учетом клинического течения. Рекомендуется раннее прекращение всей антивомикробной терапии, если инфекция исключена. В идеале антибактериальная деэскалация должна быть проведена как можно скорее, чему могут способствовать методы быстрой диагностики. Выявлены прямые доказательства (13 исследований, 1968 пациентов [245], включая 1 РКИ [246] эффективности такого подхода. Деэскалация, как правило, безопасна, может обеспечить экономию средств при прекращении приема ненужных антибактериальных препаратов системного действия, а также может играть важную роль для снижения риска развития резистентности к противомикробным препаратам, токсичности и побочных эффектов [247].

Для пациентов с сепсисом, при адекватном контроле очага инфекции, рекомендуется ориентироваться на короткие курсы антимикробной терапии. Для пациентов с сепсисом и септическим шоком, у которых после достижения адекватного контроля очага инфекции оптимальная длительность антимикробной терапии не установлена, рекомендуется использовать комплексную оценку клинических данных и уровня прокальцитонина для решения об отмене антимикробной терапии [248, 249, 250].

Комментарий. Ограничение антимикробной терапии рамками короткого курса ассоциировано с лучшими результатами и является важной составляющей стратегии использования этих препаратов [248, 251]. Оптимальная продолжительность антимикробной терапии для конкретного пациента с сепсисом или септическим шоком зависит от многих факторов, включая особенности организма "хозяина", патогенность и вирулентность микроорганизма, лекарственное средство и локус инфекции [252, 253]. За последние два десятилетия были предприняты значительные усилия для уточнения оптимальной продолжительности антимикробной терапии путем сравнения "коротких" курсов с традиционными ("более длительными"). Имеются данные РКИ при конкретных нозологиях, таких как пневмония [254, 255], инфекции мочевыводящих путей [256] бактериемия [257] и интраабдоминальные инфекции [258]. Во многих исследованиях короткий курс был столь же эффективен, как и более длительный курс, но был ассоциирован с меньшим количеством неблагоприятных последствий. Однако очень немногие исследования были акцентированы только на тяжелобольных пациентах с сепсисом или септическим шоком, поэтому общее качество доказательств признается низким.

Учитывая отсутствие окончательных и обобщенных данных относительно оптимальной продолжительности терапии для пациентов, которые находятся в критическом состоянии, на практике по-прежнему применяют разные подходы [259, 260]. Однако, исходя из очевидной пользы от сокращения продолжительности необоснованной антимикробной терапии, взрослым пациентам с первоначальным диагнозом "сепсис" или "септический шок" при условии адекватного контроля источника, можно рекомендовать более короткий курс применения антибактериальных препаратов системного действия, поскольку это менее затратно, имеет меньше нежелательных эффектов и не оказывает негативное влияние на исходы.

При подозрении на сепсис, но при отсутствии подтверждения инфекции, рекомендуется регулярно оценивать состояние пациента и прекращать эмпирическую противомикробную терапию, если доказана или подозревается альтернативная причина заболевания [37, 122].

Комментарий. В международных рекомендациях по сепсису и септическому шоку подчеркивается важность получения полного скрининга всех сред (включая кровь) на наличие инфекционных агентов до начала приема антибактериальных препаратов системного действия [123]. Признаки и симптомы сепсиса неспецифичны и часто имитируют множество других заболеваний [261]. Поскольку теста, который мог бы считаться "золотым стандартом" для диагностики сепсиса, не существует, лечащий врач не всегда может быстро дифференцировать сепсис и просто усугубление органной дисфункции. На практике, у трети или более пациентов, у которых первоначально поставлен диагноз сепсиса, оказываются неинфекционные состояния [262, 263]. В связи с этим следует постоянно переоценивать состояние пациента и полученную информацию во избежание гипердиагностики и с целью своевременного отказа от необоснованной антимикробной терапии. В международных рекомендациях SSC-2021 данная рекомендация поэтому получила статус "лучшая клиническая практика" [37].

3.3. Инфузионно - трансфузионная терапия

Своевременная, эффективная инфузионная терапия - краеугольный камень в стабилизации тканевой гипоперфузии, вызванной сепсисом и септическим шоком [37, 122].

В качестве инфузионной среды первой линии волемической терапии при лечении сепсиса у взрослых пациентов рекомендуется использовать растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (электролиты) [37].

Взрослых пациентам с сепсис-индуцированной гипоперфузией в течение первых 3 часов после начала лечения рекомендуется вводить внутривенно не более 30 мл/кг раствора, влияющего на водно-электролитный баланс (электролитного) [37].

При реализации первой линии волемической терапии при сепсисе, прежде всего, во избежание развития гиперхлоремического ацидоза, из числа растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (кристаллоидов), рекомендуется отдавать приоритет сбалансированным растворам электролитов вместо 0,9% раствора натрия хлорида** [37, 264].

При применении больших объемов растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (электролитов), рекомендуется использовать альбумин** для поддержания коллоидно-осмотического давления [37].

Комментарий. Доказательств для формулировки рекомендации по использованию рестриктивной либо либеральной инфузионной терапии у пациентов с сепсисом и септическим шоком в первые 24 часа, если после первоначальной волемической терапии у них сохраняются признаки гипоперфузии и гиповолемии, недостаточно [264-269,].

Инфузионная терапия при сепсисе, особенно на начальном этапе лечения, должна быть индивидуализирована. Невозможно применить единую формулу ко всем пациентам, поскольку потребности в жидкости существенно различаются (в зависимости от источника сепсиса и существовавшей ранее сердечно-сосудистой дифункции). Это особенно верно в отношении предложения вводить не менее 30 мл/кг жидкости в течение первых 3-х часов [37, 122]. Молодой пациент без сопутствующих заболеваний с большей вероятностью перенесет введение большого объема жидкости, чем пожилой пациент с тяжелой сердечной или почечной патологией.

В основе современной интенсивной терапии сепсиса лежит персонализированный подход [240], в связи с этим рекомендация SSC-2021 [37] о необходимости инфузии в объёме 30 мл/кг/ в течение 3-х часов носит весьма общий характер; необходима его конкретизация с учётом ранней оценки пульсового давления, признаков гиповолемии, динамики температуры тела, возраста и сопутствующей патологии.

Общая современная тенденция в области инфузионной терапии - переход к ограничительной тактике с использованием растворов электролитов, в том числе в сочетании с альбумином**. Полагают, что при септическом шоке допустимо ограничивать объем инфузии с одновременным ранним стартом инфузии норэпинефрина** [271]. С современных позиций ограничительная инфузионная терапия с контролем гемодинамики превосходит раннюю агрессивную целенаправленную терапию по выживаемости лиц с сепсисом и предотвращению развития осложнений [272, 273] Возникающее острое почечное повреждение связывают с процессом распространения системной воспалительной реакции, а не с недостаточным объёмом инфузии.

При выборе раствора, влияющего на водно-электролитный баланс, для реализации инфузионной программы рекомендуется ориентироваться на электролитный состав плазмы крови пациента. Предпочтение следует отдавать растворам, имеющим состав электролитов, близкий к плазме крови здорового человека [274, 275, 276].

Комментарий. Инфузия сбалансированных растворов сопряжена с меньшим риском ОПП и потребности в заместительной почечной терапии. Следует избегать перегрузки объёмом из-за возможности усугубления острого почечного повреждения [277]. Использование 5-20% растворов альбумина** имеет сложную историю. Интерес к нему возобновился после 2011 года, когда был опубликован мета-анализ 17 исследований по его применению при сепсисе, показавший статистически значимое повышение выживаемости [248]. Аргументация в пользу применения альбумина** усилилась в связи с появлением в 2014 году мета-анализов С.Widermann и M. Ioannidis [279]. В итоге показания к инфузии альбумина** необходимо рассматривать с позиций персонализированной медицины, опираясь на выраженность гипоальбуминемии и синдрома капиллярной утечки [280-283]. Показанием к инфузии альбумина** является прекращение феномена его трансмембранных потерь и снижение содержания альбумина** в крови менее 25 г/л [284].

Не рекомендуется использовать растворы гидроксиэтилкрахмала** при лечении пациентов с сепсисом [37, 285].

Комментарий. В России с 2017 г. применение всех растворов гидроксиэтилкрахмала** у больных с сепсисом не разрешено [285].

Рекомендуется избегать использовать желатин** и декстран** при сепсисе [37, 286, 287, 264].

Комментарий. Результаты метаанализа от 2015 г. продемонстрировали более высокую частоту применения заместительной почечной терапии при использовании желатина** по сравнению с обычным раствором 0,9% натрия хлорида** (ОШ 1,27; 95% ДИ 0,44-3,64) и сбалансированными растворами электролитов (ОШ 1,50; 95% ДИ 0,56-3.96) [286]. Однако качество доказательств было признано невысоким. Обзор РКИ по применению желатина** у пациентов с гиповолемией выявил повышенный риск анафилаксии (ОР 3,01; 95% ДИ 1,27-7,14) [287]. Кроме того, желатин**, также, как и декстран**, может вызвать нарушения гемостаза. В то же время рядом исследований было показано отсутствие явного влияния этих растворов на смертность при сепсисе [264, 286]. Учитывая усиление побочных эффектов и более высокие по сравнению с растворами электролитов затраты, в SSC-2021 [37] включен пункт, не рекомендующий использовать желатин** для начальной инфузионной терапии при сепсисе. Рекомендация считается слабой, поскольку доказательств негативного влияния на исход лечения сепсиса не имеется.

У взрослых пациентов с сепсисом решение о гемотрансфузии рекомендуется принимать не только с учетом уровня общего гемоглобина в крови, но и состояния тканевой перфузии [288, 289, 290, 291].

Комментарий. Диапазон значений уровня общего гемоглобина в крови для начала трансфузии эритроцитной взвеси - менее 70-80 г/л, гематокрита - ниже 0,25 при наличии циркуляторных нарушений. Однако следует индивидуализировать подход к гемотрансфузии, руководствуясь клинической оценкой состояния тканевой перфузии, измерениях SсvO2 и уровня лактата. К трансфузии компонентов крови (эритроцитной взвеси, эритроконцентрата, отмытых эритроцитов) следует относиться предельно внимательно и осторожно, в каждом случае взвешивая соотношение риск/польза в силу возможности развития осложнений [288-291]. Поводом для трансфузии плазмы может быть ДВС - синдром, геморрагический шок, передозировка варфарина**.