При прогнозируемой в ближайшие 3-5 дней невозможности реализации зондового питания, рекомендуется в первые 24-48 часов назначить полное парентеральное питание в постепенно нарастающем объеме с соблюдением предписанной скорости введения растворов для парентерального питания как питательных субстратов (аминокислоты и липиды не более 0,1 г/кг, глюкоза не более 0,5 г/кг в час) [37, 477].
Комментарий. При ведении пациентов с сепсисом, в особенности тех, кому проводится в том или ином варианте респираторная поддержка, и нет ограничений, обусловленных спецификой вызвавшего развитие сепсиса заболевания, приоритет должен быть отдан энтеральному питанию, начиная с его трофического варианта. Раннее начало энтерального питания у пациентов с септическим шоком и сепсисом имеет потенциальные физиологические преимущества, связанные с поддержанием целостности кишечника и предотвращения кишечной транслокации, ослаблением воспалительных реакций и модуляции метаболических реакций, которые могут снизить инсулиновую резистентность.
Убедительных данных, доказывающих это положение, в литературе нет. Однако, учитывая вероятную возможность пользы и отсутствие какого-либо видимого вреда, раннее начало кормления у пациентов с сепсисом и с септическим шоком сформулировано в виде слабой рекомендации. Наиболее распространенные схемы предусматривают следующие позиции.
Необходимое базисное субстратное обеспечение при нестабильном состоянии составляет: энергия - 20-25 ккал/кг/сут, белок 1-1,2 г/кг/сутки; при стабильном состоянии - энергия 30-35 ккал/кг/сут, белок 1,5-2 г/кг/сут, микронутриенты - не менее суточной физиологической потребности.
В первые дни рекомендуется избегать назначения гиперкалорической диеты, предпочтительно начинать с более низких доз (от 500 ккал в день), повышая дозу в случае толерантности к ней. Следует отдать предпочтение стандартным питательные смесям для энтерального питания с повышенным содержанием белка (гипернитрогенным)
Необходимость перехода на смешанное или полное парентеральное питание рассматривается после 7-го дня неэффективности энтерального питания. Прокинетики в виде метоклопрамида** или эритромицина могут быть добавлены к схеме энтерального питания. Однако следует помнить о нежелательных лекарственных явлениях, связанных с их назначением - удлинением QT- интервала и развитием желудочковых аритмий.
Серьезных оснований для добавления к энтеральному питанию карнитина, аргинина и глутамина, селена, омега-3 жирных кислот не имеется.