3.7. Адъювантная терапия
Медиаторный хаос, генетическая детерминация и исходный фон, связанный с сопутствующей патологией, служат причиной того, что пациент на разных стадиях септического процесса имеет различные клинические и патобиологические проявления. В этой связи характер и объём дополнительной терапии конкретизируются у каждого пациента
Глюкокортикоиды.
У взрослых пациентов рекомендуется индивидуализировать решение о назначении глюкокортикоидов не только при с сепсис-индуцированной гипотензии, но и при ОРДС, осложнившем течение сепсиса [37, 407, 408].
Комментарий. В случае развития рефрактерного септического шока (коды МКБ A40 - A41; R57.2) ряд исследований ориентирует на использование только #гидрокортизона** в дозе 200 мг/сутки (4 болюсных введения или в виде постоянной инфузии в течение суток шприцем-дозатором) [122, 407, 474].
Выбор гидрокортизона** продиктован следующими эффектами: он является синтетическим аналогом кортизола, снижает синтез и секрецию провоспалительных цитокинов и монооксида азота, поддерживает целостность эндотелия, участвует в регуляции естественной реакции организма на стрессовое воздействие. Поэтому основная мотивация для его назначения - недостаток синтеза эндогенного кортизола при рефрактерном септическом шоке, под которым понимают клиническую ситуацию, когда невозможно достичь целевого артериального давления (> 65мм рт ст) с помощью инфузии норэпинефрина** со скоростью введения более 0,5 мкг/кг/мин. Однако часть специалистов ориентируется на более высокие дозы (1 мкг/кг/мин и выше) [409], при которых необходимый уровень артериального давления, как правило, достигается. В этой связи решение о назначении гидрокортизона** принимается лечащим врачом.
Следует принимать во внимание, что рецепторы к глюкокортикоидам могут быть заблокированы, а назначение гидрокортизона** в этом случае повышает летальность [410]. Из других нежелательных лекарственных явлений отмечают повышенный риск гипергликемии и гипернатриемии. Тем не менее, в мета-анализе, проведенном D.Annane et al. [411], включившем около 5 тысяч больных с септическим шоком, показано снижение 28-дневной и госпитальной летальности на фоне введения гидрокортизона**. Ряд исследований помимо снижения госпитальной летальности демонстрируют повышение 90-дневной и 180-дневной выживаемости, а также сокращение длительности шока и ИВЛ на 1 сутки у лиц, получавших гидрокортизон** в течение 5-7 суток и переживших септический шок [37].
Компромиссная точка зрения P.Marik заключается в назначении гидрокортизона** пациентам с септическим шоком, у которых для восстановления целевого артериального давления требуется введение норэпинефрина** со скоростью более 0,5 мкг/кг/мин. При отсутствии эффекта в виде снижения доз норэпинефрина** в течение 48 часов гидрокортизон** отменяют. В противном случае его назначение продолжается до 7 суток [412].
Рекомендации SSC-2021 [122] предлагают использовать внутривенно глюкокортикоиды при септическом шоке с постоянной потребностью в вазопрессорной терапии (доза норэпинефрина** или эпинефрина** ≥ 0,25 мкг/кг/мин, инициация введения - через 4 ч после начала введения адренергических и дофаминергических средств, обладающих вазопрессорным действием): #гидрокортизон** внутривенно в дозе 200 мг/сут. (по 50 мг каждые 6 ч или в виде непрерывной инфузии). Однако данная рекомендация признана слабой при умеренном качестве.
Иммуноглобулины.
Не рекомендуется рутинное внутривенное введение иммуноглобулинов при сепсисе у взрослых [122, 413].
Комментарий. В силу крайне низкого уровня доказательств эффективности и наличия противоречивых данных экспертами SSC-2021 [122] не рекомендуется рутинно использовать эти препараты при интенсивной терапии сепсиса и септического шока. Однако, метанализ K.G.Kreymann показал преимущество раннего назначения внутривенных иммуноглобулинов у пациентов с сепсисом и септическим шоком, которое привело к снижению летальности и длительности пребывания пациентов в ОРИТ [413]. Предлагается рассматривать вопрос о введении иммуноглобулинов для заместительной терапии при снижении их уровня.