6. Организация оказания медицинской помощи
При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с подозрением на сепсис в медицинские организации при выявлении в ходе первичного осмотра пациента: 1) признаков наличия инфекционного очага любой локализации (пневмония, гнойная рана и пр.), 2) признаков органной дисфункции 2 и более баллов по шкале qSOFA, возникшей после появления симптомов предполагаемого очага.
У пациентов с подозрением на сепсис на догоспитальном этапе не рекомендуется проведение лабораторно-инструментальных исследований, направленных на подтверждение или исключение диагноза [37].
Комментарий. Диагноз "Сепсис" клинический, любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы. Пациентов с подозрением на сепсис рекомендуется госпитализировать предпочтительно в многопрофильный стационар третьего уровня, имеющий возможности для экстренной диагностики очага инфекции и лечения различной патологии. Пациент, госпитализированный в стационар, не располагающий такими возможностями, должен, по возможности, максимально быстро переведен в медицинскую организацию, где есть все современные технологии, используемые при лечении сепсиса, в том числе при санации очага инфекции. В каждом регионе целесообразно разработать региональные правила экстренного перевода, протокол маршрутизации пациентов с сепсисом с учетом особенностей региона, а также механизм реализации телеконсультаций соответствующим информационно-консультативным центром, в зоне ответственности которого находится данная медицинская организация.
Пациента, доставляемого в медицинскую организацию с явными признаками сепсиса, рекомендуется госпитализировать в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи (при его наличии) либо непосредственно в ОРИТ (ОАР) для проведения интенсивной терапии параллельно с выполнением диагностических мероприятий [37].
Комментарий. Отсроченная госпитализация пациентов с сепсисом в ОРИТ ассоциирована с увеличением смертности, продолжительности как ИВЛ, так и пребывания в ОРИТ (ОАР) и в стационаре [441]. Данный вывод подтвердило обсервационное исследование L.T. Cardoso et al. (401 пациент), показавшее увеличение смертности в ОРИТ на 1,5% на каждый час задержки перевода в ОРИТ из отделения неотложной помощи [442]. Другое ретроспективное обсервационное исследование (14788 пациентов в критическом состоянии) в Нидерландах тоже выявило более высокую госпитальную смертность при бóльших затратах времени на перевод из отделения неотложной помощи в ОРИТ [443]. Исследование, выполненное в Великобритании (12380 пациентов, лечившихся в палатах общего профиля в 48 больницах) показало, что отсроченная госпитализация в ОРИТ приводила к более высокой 90-дневной смертности [444].
При подозрении на развитие сепсиса у пациента, находящегося в профильном отделении (появление и/или усугубление признаков множественной органной дисфункции с оценкой по шкале qSOFA 2 и более баллов при наличии очага инфекции или подозрении на его развитие), рекомендуется вызов для консультации врача-анестезиолога-реаниматолога; при подтверждении септической причины ухудшения состояния пациента целесообразно госпитализировать в ОРИТ (ОАР) не позднее 6-ти часов от момента постановки диагноза [37].
Комментарий. При наличии клинической картины сепсиса, но не выявленном очаге инфекции, мероприятия интенсивной терапии проводят при одновременном продолжении диагностического поиска. При необходимости экстренной операции в рамках действий по контролю очага инфекции пациенту может быть сначала выполнено хирургическое вмешательство в соответствии с требованиями профильных клинических рекомендаций, и лишь после него осуществлен перевод в ОРИТ (ОАР) для продолжения интенсивной терапии. Госпитализация в ОРИТ пациентов с сепсисом, получающих паллиативную помощь, и лечение которых исключает расширенную органную поддержку, не показана, решение об их переводе принимается в каждом случае индивидуально.
Если при дообследовании диагноз "сепсиса" не подтверждается, органная дисфункция не прогрессирует, рекомендуется перевод пациента в профильное отделение стационара, если для пребывания больного в ОРИТ (ОАР) нет других оснований [37, 445, 446].
Комментарий. Признаки и симптомы сепсиса неспецифичны и часто соответствуют другим заболеваниям, проявляющимся декомпенсацией систем жизнеобеспечения [261, 447, 448]. Примерно треть или более пациентов, у которых изначально диагностирован сепсис, оказываются неинфекционными [448, 449, 447]. Их перевод, а также перевод в профильное отделение пациентов, выведенных из критического состояния, осуществляется на общепринятых в медицинской практике основаниях.
Пациентов после перенесенного сепсиса рекомендуется выписывать из стационара при условии клинической стабилизации, завершения стратификации риска неблагоприятного исхода и реализации выбранной стратегии лечения основного заболевания и его осложнений в соответствии с профильными клиническими рекомендациями [37].