Перелом верхней челюсти

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2.5 Иные диагностические исследования

Всем пациентам с переломом верхней челюсти на этапе постановки диагноза рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный или прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный для исключения или подтверждения ЧМТ [1,6,18].

При наличии у пациента с переломом верхней челюсти признаков повреждения и/или патологических изменений ЛОР органов (гемосинус и др.) рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный для уточнения диагноза и тактики обследования [5,8].

При наличии у пациента с переломом верхней челюсти глазодвигательных нарушений, энофтальма, гипофтальма, гифемы, анизокории, диплопии, изменении остроты зрения и других проявлений повреждения органа зрения на этапе постановки диагноза рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный для уточнения диагноза и тактики обследования [18].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Консервативное лечение

Всем пациентам с переломом верхней челюсти согласно современной концепции «Pain management» в хирургии рекомендуется проведение медикаментозной терапии, направленной на купирование болевой реакции, в соответствии с принципом первоочередности определения интенсивности болевого синдрома, с учетом возможных противопоказаний к назначению наиболее часто используемых групп – анальгетики и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты [24,44,45].

Комментарии: с целью уменьшения боли используются следующие препараты и их комбинации [1,6,12,44,45]:

дифференциальный подход к выбору препарата для обезболивания:

- слабая боль – парацетамол**,

- умеренная – комбинации парацетамол**+ибупрофен или парацетамол**+ диклофенак, или парацетамол** и кеторолак или парацетамол** и кетопрофен или опиоиды в комбинации с неопиоидными анальгетиками,

- интенсивная – опиоиды (N02A) (морфин**, тримеперидин**, фентанил**, трамадол**). В отдельных случаях пациентам в рамках мультимодальной анальгезии для снижения интенсивности послеоперационной боли, снижения толерантности к опиоидам и снижения риска развития хронического болевого синдрома и его лечения могут быть назначены «адъювантные» препараты из группы: другие общие анестетики (N01AX) – #кетамин; габапентиноиды (N02BF) – габапентин и прегабалин**[45,46,47]

Пациентам с черепно-мозговой травмой противопоказано назначение опиоидов.

Всем пациентам, которым планируется хирургическое лечение перелома верхней челюсти рекомендуется проводить профилактику (ПАП) инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) [46,47,48,49,50].

Всем пациентам с переломом верхней челюсти при проведении ПАП рекомендуется доза антибактериального препарата системного действия (J01) соответствующая разовой терапевтической дозе данного препарата [50]

Всем пациентам с переломом верхней челюсти при проведении ПАП рекомендовано производить дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибактериального препарата системного действия (J01) при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, а также при массивной интраоперационной кровопотере [46,48,49,50].

Пациентам с переломом верхней челюсти при проведении ПАП рекомендовано однократное введение антибактериального препарата системного действия (J01); при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции, даже при наличии дренажа [46,47,48,49,50].

Все переломы верхней челюсти требуют проведения ПАП, поскольку все они условно могут считаться открытыми и отнесены к II-III типу ран.

Так при нижнем типе Ле-Фор I – сообщение будет через периодонтальную щель, при среднем типе Ле-Фор II нарушается целостность слизистой верхнечелюстного синуса, а при верхнем типе Ле-Фор III происходит черепно-лицевое разъединение

Алгоритм выбора антибактериального препарата системного действия для периоперационной профилактики инфекционных осложнений у пациентов с переломами скуловой кости [46,47,48,49,50].

Препараты выбора	Альтернативные препараты*	Время введения	Способ введения	Примечания
#Цефазолин^b2,0-3,0 г + Метронидазол 0,5-1,0 г; либо Цефуроксим 1,5 г + Метронидазол0,5-1,0 г; либо Амоксициллин + [клавулановая кислота]** 1000мг+200мг [48,49,50,52,53]	Ванкомицин**^a.c 15 мг/кг	За 30-60 мин. до разреза	Внутривенно капельно	ПАП проводится однократно, за исключением контаминированных операций при которых антибиотики ПАП вводятся не более 24 часов после операции
	#Клиндамицин 0,6-0,9 г [48,49,50,52] ± #Гентамицин^d1,5 мг/кг (не более 120 мг) [49,50,52]	За 30-60 мин. до разреза	Внутривенно капельно

Комментарии: ^aаллергия на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины (J01C) и высокий риск MRSA [48,52,53].

^bпри массе тела более 120 кг должна составлять-3 г. [48,52,53].

^c за 120 минут до разреза при применении ванкомицина** [48].

^d расчет дозы гентамицина** проводят на идеальную массу тела.

При переломе верхней челюсти с IV типом раны «инфицированная рана» – при старой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, всем пациентам рекомендуется проведение антибиотикотерапии [46,47,48,49,50].

У пациентов с переломом верхней челюсти с нарушением целостности стенок верхнечелюстного синуса рекомендовано назначение препаратов из группы деконгестанты и другие назальные препараты для местного применения (R01A) с целью уменьшения отека слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и соустья с полостью носа для улучшения его дренажной функции и профилактики воспалительного процесса [26,51].