3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Консервативное лечение
Всем пациентам с переломом верхней челюсти согласно современной концепции «Pain management» в хирургии рекомендуется проведение медикаментозной терапии, направленной на купирование болевой реакции, в соответствии с принципом первоочередности определения интенсивности болевого синдрома, с учетом возможных противопоказаний к назначению наиболее часто используемых групп – анальгетики и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты [24,44,45].
Комментарии: с целью уменьшения боли используются следующие препараты и их комбинации [1,6,12,44,45]:
дифференциальный подход к выбору препарата для обезболивания:
- слабая боль – парацетамол**,
- умеренная – комбинации парацетамол**+ибупрофен или парацетамол**+ диклофенак, или парацетамол** и кеторолак или парацетамол** и кетопрофен или опиоиды в комбинации с неопиоидными анальгетиками,
- интенсивная – опиоиды (N02A) (морфин**, тримеперидин**, фентанил**, трамадол**). В отдельных случаях пациентам в рамках мультимодальной анальгезии для снижения интенсивности послеоперационной боли, снижения толерантности к опиоидам и снижения риска развития хронического болевого синдрома и его лечения могут быть назначены «адъювантные» препараты из группы: другие общие анестетики (N01AX) – #кетамин; габапентиноиды (N02BF) – габапентин и прегабалин**[45,46,47]
Пациентам с черепно-мозговой травмой противопоказано назначение опиоидов.
Всем пациентам, которым планируется хирургическое лечение перелома верхней челюсти рекомендуется проводить профилактику (ПАП) инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) [46,47,48,49,50].
Всем пациентам с переломом верхней челюсти при проведении ПАП рекомендуется доза антибактериального препарата системного действия (J01) соответствующая разовой терапевтической дозе данного препарата [50]
Всем пациентам с переломом верхней челюсти при проведении ПАП рекомендовано производить дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибактериального препарата системного действия (J01) при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, а также при массивной интраоперационной кровопотере [46,48,49,50].
Пациентам с переломом верхней челюсти при проведении ПАП рекомендовано однократное введение антибактериального препарата системного действия (J01); при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции, даже при наличии дренажа [46,47,48,49,50].
Все переломы верхней челюсти требуют проведения ПАП, поскольку все они условно могут считаться открытыми и отнесены к II-III типу ран.
Так при нижнем типе Ле-Фор I – сообщение будет через периодонтальную щель, при среднем типе Ле-Фор II нарушается целостность слизистой верхнечелюстного синуса, а при верхнем типе Ле-Фор III происходит черепно-лицевое разъединение
Алгоритм выбора антибактериального препарата системного действия для периоперационной профилактики инфекционных осложнений у пациентов с переломами скуловой кости [46,47,48,49,50].
| Препараты выбора | Альтернативные препараты* | Время введения | Способ введения | Примечания |
| либо либо [48,49,50,52,53] | | За 30-60 мин. до разреза | Внутривенно капельно | ПАП проводится однократно, за исключением контаминированных операций при которых антибиотики ПАП вводятся не более 24 часов после операции |
| ± # Гентамицин** d 1,5 мг/кг (не более 120 мг) [49,50,52] |
Комментарии: a аллергия на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины (J01C) и высокий риск MRSA [48,52,53].
b при массе тела более 120 кг должна составлять-3 г. [48,52,53].
c за 120 минут до разреза при применении ванкомицина** [48].
d расчет дозы гентамицина** проводят на идеальную массу тела.
При переломе верхней челюсти с IV типом раны «инфицированная рана» – при старой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, всем пациентам рекомендуется проведение антибиотикотерапии [46,47,48,49,50].
У пациентов с переломом верхней челюсти с нарушением целостности стенок верхнечелюстного синуса рекомендовано назначение препаратов из группы деконгестанты и другие назальные препараты для местного применения (R01A) с целью уменьшения отека слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и соустья с полостью носа для улучшения его дренажной функции и профилактики воспалительного процесса [26,51].