Приложение А3.2. Основные положение протокола лечения рецидивов ОЛЛ.
Рецидив острого лимфобластного лейкоза можно определить, как возобновление острого течения первичного лейкоза (заболевания после достижения полной ремиссии) любой локализации, как во время, так и после завершения инициальной терапии. Диагноз рецидива острого лимфобластного лейкоза должен быть точно установлен путем проведения диагностических мероприятий, включающих в себя морфологическое исследование костного мозга, цереброспинальной жидкости или биопсийного материала в случае экстрамедуллярных локализаций рецидива. При рецидиве ОЛЛ возможна эволюция рецидивного клона опухолевых клеток, который может возникнуть как из основного лейкемического клона (определен как первичный при постановке диагноза ОЛЛ), так и из минорного (не определялся в момент диагноза) или непосредственно из общего прелейкемического клона.
Ранний рецидив может быть результатом селекции резистентного к химиотерапии первичного диагностического клона. В противоположность этому, поздний рецидив может представлять собой результат развития вторичной (de novo) лейкемии из общего прелейкемического клона. Лейкемические бласты в рецидиве обладают повышенной лекарственной резистентностью, что, возможно, является результатом персистенции более устойчивого субклона имевшегося уже в момент диагноза или развивается в результате дополнительных геномных повреждений.
По сравнению с первичным ОЛЛ при рецидивах общая вероятность 5 летней общей выживаемости при использовании различных вариантов 2-ой линии терапии составляет не более 65%.
Около 80% всех рецидивов диагностируются по поражению костного мозга. Как показали исследования ALL REZ BFM 85-90, изолированное поражение костного мозга имеет худший прогноз по сравнению с комбинированными или изолированными экстрамедуллярными рецидивами ОЛЛ. Т-иммунофенотип также выделен как прогностически неблагоприятный. Используя многофакторный анализ, 3 данных категории были определены как наиболее важные, прогностически значимые для рецидива ОЛЛ, и, таким образом, в следующей версии протокола были сформированы 4 группы риска – S1-S4, определяющие выбор терапии для каждой из них. Группа S1 включала пациентов с поздними изолированными экстрамедуллярными рецидивами, группа S3/S4 (группа высокого риска) – пациентов с очень ранними и ранними костномозговыми рецидивами Т- и В- 19 иммунофенотипов, S2 (промежуточный риск) – все остальные. Данная стратификация была принята c 1995г. и до сих пор используется широко в мире [388–390].
В отличие от впервые диагностированного ОЛЛ, по изучению и лечению которого существует много национальных клинических кооперативных групп и национальных протоколов, количество исследований для лечения детей с рецидивами ОЛЛ ограничено. Самые крупные исследования проводили группы BFM (Berlin-Frankfurt-Munster) и COG (Children’s Oncology Group, USA). Группа BFM накопила колоссальный опыт в лечении детей с рецидивами ОЛЛ за десятилетия своей деятельности и по праву относится к самой мощной в мире, исследования включают более 10 тысяч пациентов. Основыми принципами, лежащими в основе стратегии терапии, являются стратификация на группы по риску развития повторного рецидива ОЛЛ, дифференцированный подход к определению показаний к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в группе промежуточного риска исходя из уровня минимальной остаточной болезни 5 (МОБ) после индукции, а также использование элементов («блоков») интенсивной высокодозной терапии в течение индукции ремиссии.
Единственным методом лечения, показавшим свою эффективность при ранних и очень ранних рецидивах ОЛЛ, является алло-ТГСК, и основной целью терапии пациентов, включенных в группу высокого риска, должно быть достижение приемлемого уровня МОБ перед алло-ТГСК с помощью в т.ч. иммунотерапии.
А3.2.1 Общая схема протокола ALLREZ BFM – 2002
&hide_Cookie=yes)
Пациентам группы высокого риска S3/4 и группы промежуточного риска S2 с уровнем МОБ ≥10-3 после индукции блоками F1-F2 в последующем, после достижения ремиссии, должна проводиться алло-ТГСК. Исследование 2002 подтвердило значение МОБ после индукционных блоков как прогностически значимое для определения показаний к ТГСК. По результатам рандомизационного исследования протокол II-Ida показал свои преимущества и был принят как стандарт терапии после блоков индукции в последующих протоколах [262,357].
В последние годы несколько крупных кооперативных групп по изучению лечения детей с ОЛЛ решили объединить усилия для совместной работы в области изучения рецидивов (интернациональная исследовательская группа БФМ (I-BFM), что проявилось в создании интернационального консорциума IntReALL. Проектом данного консорциума стало создание новой стратификации на группы риска. В основе лежит стратификация группы БФМ. В новой стратификации выделены группы стандартного и высокого риска; к группе высокого риска относятся все без исключения очень ранние рецидивы, независимо от иммунофенотипа и локализации.
| | иммунофенотип: не-Т | иммунофенотип: Т |
| | изол. ЭМ | комбинир. | изол. КМ | изол. ЭМ | комбинир. | изол. КМ |
| BFM классификация |
| оч.ранний | S2 | S4 | S4 | S2 | S4 | S4 |
| ранний | S2 | S2 | S3 | S2 | S4 | S4 |
| поздний | S1 | S2 | S2 | S1 | S4 | S4 |
| IntReALL классификация |
| оч.ранний | HR | HR | HR | HR | HR | HR |
| ранний | SR | SR | HR | SR | HR | HR |
| поздний | SR | SR | SR | SR | HR | HR |