Приложение А3.4. Принципы тотального облучения тела (ТОТ)
Миелоаблативные режимы тотального облучения тела (ТОТ) при кондиционировании проводят пациентам с ОЛЛ высокого риска или пациентам с рецидивирующими гематологическими злокачественными новообразованиями, как установлено в проспективном и рандомизированном многоцентровом исследовании FORUM [333].
Публикации, касающиеся ТОТ, в основном представляют собой ретроспективные исследования с уровнем достоверности 3-4. ТОТ не рекомендуется проводить детям младше 3-4 лет из-за повышенного риска токсичности [334,487–490]. Однако решение о применении ТОТ у этой когорты пациентов может быть принято индивидуально после консультации в специализированных центрах.
ТОТ может быть реализовано с использованием одного из следующих подходов:
– 1-й подход: традиционные методы ТОТ.
Облучение всего тела пациента происходит одномоментно с использованием больших радиационных полей на увеличенном расстоянии от источника до поверхности тела. Снижение дозы в органах риска достигается использованием экранирующих блоков.
– 2-й подход: конформные методы ТОТ.
Облучение тела реализуется последовательно, с использованием наложения радиационных полей друг на друга, при стандартных расстояниях от источника до поверхности тела пациента. Для получения оптимального распределения дозы в мишени, органах риска и зонах наложения радиационных полей используются методы лучевой терапии с модуляцией интенсивности.
А3.4.1 Технические требования к оборудованию
– 1-й подход: традиционные методы ТОТ.
Линейный ускоритель электронов с энергией фотонов 6-10 МэВ; устройства иммобилизации пациента, обеспечивающие возможность сохранять длительно стабильное неподвижное положение (кушетки или сиденья, возможно вакуумные матрасы или другие приспособления); блоки для защиты легких; оборудование для позиционирования блоков и выполнения контрольных снимков, регистрирующих положение блоков относительно легких пациента; компенсаторы для обеспечения равномерности облучения тела; устройства для in-vivo дозиметрии.
– 2-й подход: конформные методы ТОТ
Линейный ускоритель электронов с энергией фотонов 6-10 МэВ, оснащенный многолепестковым коллиматором, системой/системами визуального контроля укладки, использующей объемные изображения: компьютерную томографию в коническом пучке или мегавольтную компьютерную томографию.
Фиксирующие приспособления для головы и тела (термопластические маски, вакуумные матрасы и др.). Рентгеновский компьютерный томограф для топометрии, имеющий плоскую деку с возможностью крепления и индексацией систем фиксации.
Система 3D планирования облучения с возможностью оптимизации распределения дозы (методы обратного планирования) и расчета дозы с применением методик лучевой терапии с модуляцией интенсивности, желательно ротационное облучение в динамическом режиме.
А3.4.2 Предлучевая подготовка
При использовании конформных методов ТОТ выполнение КТ-топометрии должно проводиться на рентгеновском компьютерном томографе, приспособленном для нужд радиотерапии. Используются индивидуальные средства фиксации: термопластические маски и, возможно, вакуумные матрасы с возможностью крепления к кушетке лечебного стола ускорителя.
Пациенты располагается в положении лежа на спине, в область сканирования должно входить все тело пациента и используемые средства фиксации, рекомендуемая толщина среза- не менее 5 мм.
При необходимости (обычно для пациентов ростом более 120 см) область сканирования разделяют на две серии изображений – верхнюю (голова, тело и верхняя часть бедер) и нижнюю часть тела (нижняя часть бедер, голени и ступни).
Необходимо предусмотреть, что при топометрии и лучевой терапии пациентов младше 5 лет может потребоваться общая анестезия.
А3.4.3 Объемы и дозы лучевой терапии
Мишенью является все тело пациента.
Традиционные и конформные методы ТОТ: Предпочтительная суммарная очаговая доза (СОД) у детей составляет 12 Гр за 6 фракций по 2 Гр, 2 раза в день с промежутком не менее 6 часов. Средняя доза в легких должна быть снижена до значений ≤8 Гр, при наличии технической возможности средняя доза в почках ≤10 Гр и в хрусталиках до ≤12 Гр. Детям с высоким риском ЦНС рецидивов не следует применять средства защиты хрусталиков в случае применения традиционных методов ТОТ.
В случае применения конформных методов ТОТ возможно облучение в СОД 12Гр при разовой очаговой дозе 3 Гр 1 раз в день. При этом рекомендуется достижение следующих целевых значений при планировании [334,491,492]:
- 95% объема мишени (за исключением легких, почек, печени, хрусталиков) покрывается дозой 11,4 Гр;
- не более 5% мишени получает дозу 13 Гр;
- 95% ребер (включает только объем ребер на уровне легких) покрываются дозой 10 Гр;
- средняя доза в печени ≤10 Гр;
- объем легких, получающих дозу 8 Гр, не должен превышать 40% и при этом не менее 90% легких получают дозу 6 Гр;
- средняя доза в почках ≤8 Гр,
- средняя доза в хрусталиках глаза ≤12 Гр (снижается до уровня, позволяющего сохранить покрытие мишени требуемой дозой в прилегающих к хрусталикам зонах)
А3.4.4 Дополнительные указания
Учитывая жесткие сроки между ТОТ и ТГСК, каждый центр, проводящий ТОТ должен предусмотреть запасной сценарий облучения в случае выхода из строя основного оборудования.