Приложение А3.8. Гемотрансфузионная поддержка
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. №1170н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология", зарег. в Минюсте РФ 27.11.2020 №61123 регламентирует порядок гемотрансфузионной поддержки пациентов, нуждающихся в оказании такого рода медицинской помощи.
Детям со злокачественными новообразованиями, получающими химио- и/или лучевую терапию, при тяжелой анемии (Нв ˂70 г/л, Ht ˂25%) с проявлениями симптомов и признаков анемической гипоксии и без кровотечений показаны трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови [531].
Трансфузии могут не потребоваться для хорошо компенсированных пациентов, восстанавливающихся после индуцированной аплазии. Однако, в случае предстоящей интенсивной химиотерапии в отсутствии клинических проявлений анемического синдрома трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови могут быть оправданы. Решение о применении трансфузий должно обосновываться, прежде всего, клиническими, а не лабораторными данными [532,533].
Стабильным пациентам детского возраста со злокачественными новообразованиями в отсутствие кровотечений показано проводить трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови в дозе 10-15 мл на кг массы тела [75,534].
Пациентам детского возраста с онкологическими заболеваниями необходимо проводить трансфузии лейкоредуцированных компонентов крови [75].
Было показано, что применение лейкоредуцированных компонентов крови позволяет снизить частоту фебрильных негемолитических трансфузионных реакций, а также существенно снижает вероятность HLA-аллоиммунизации пациента и передачу некоторых гемотрансмиссивных инфекций (цитомегаловирус, вирус Эбштейн-Барра).
С целью предотвращения посттрансфузионной реакции трансплантат против хозяина, пациентам со злокачественными заболеваниями, получающими химио- и/или лучевую терапию и находящимися в иммуносупрессии, необходимо проводить трансфузии клеточных компонентов крови, облученных ионизирующим излучением в дозе 25 Гр [75].
У детей со злокачественными новообразованиями и гипопролиферативной тромбоцитопенией, вызванной основным заболеванием и/или его лечением, показаны профилактические трансфузии концентрата тромбоцитов при следующих условиях [534]:
– стабильным новорожденным при снижении количества тромбоцитов ≤25×109/л;
– стабильным пациентам при снижении количества тромбоцитов ≤10×109/л;
– пациентам с лихорадкой при снижении количества тромбоцитов ≤15×109/л;
– у пациентов с повышенным риском кровотечений при снижении количества тромбоцитов ≤20×109/л;
– перед выполнением малой хирургической манипуляции в некритических локусах при снижении количества тромбоцитов ≤20×109/л;
– перед выполнением люмбальной пункции, при снижении количества тромбоцитов ≤40×109/л;
– перед выполнением чрезкожной биопсии печени, если количество тромбоцитов ≤50× 109/л;
– при хирургических вмешательства в критических сайтах (например, центральная нервная система), если количество тромбоцитов ≤75-100×109/л;
– перед иными оперативными вмешательствами при количестве тромбоцитов ≤50×109/л
Повышенный риск кровотечений имеют пациенты получающие антитромботические средства (группа B01A по АТХ-классификации), пациенты с ДВС, сепсисом и др.
Трансфузии концентрата тромбоцитов у детей с гипопролиферативной тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом показаны при [534]:
– малом геморрагическом синдроме и снижении количества тромбоцитов ≤10×109/л;
– умеренном геморрагическом синдроме и снижении количестве тромбоцитов ≤20×109/л;
– тяжелом геморрагическом синдроме и снижении количестве тромбоцитов ≤30×109/л;
– при кровотечении в критически важной локализации (например, ЦНС) синдроме и снижении количестве тромбоцитов ≤100×109/л
Трансфузии тромбоцитов у детей со злокачественными новообразованиями показаны в следующей дозе [534]:
– новорожденные 10-15мл/кг
– дети с массой тела более 10кг: 10мл/кг
Трансфузии концентрата гранулоцитов необходимы детям с онкологическими заболеваниями и тяжелой, затяжной нейтропенией (количество нейтрофилов менее 200/мкл) при наличии тяжелой бактериальной или грибковой инфекции, неподдающейся лечению адекватной противомикробной терапией [75].
Трансфузии донорской плазмы крови показаны детям с онкологическими заболеваниями при наличии клинически-значимого кровотечения в сочетании с повышением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и/или международного нормализованного отношения (МНО) более чем в 1,5 раза от верхней границы нормы [75].
Трансфузии донорской плазмы детям со злокачественными новообразованиями показаны в дозе 15 мл/кг массы тела [75].
Трансфузии криопреципитата у детей с онкологическими заболеваниями необходимы при снижении концентрации фибриногена менее 1-1.5г/л [535–539].
Трансфузии криопреципитата при приобретённом дефиците фибриногена, вызванном различными причинами, возможны при снижении его концентрации в сыворотке менее 1 г/л. Трансфузии криопреципитата при снижении его концентрации в крови ниже 1,5 г/л показаны для пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом, при тяжелом интраоперационном кровотечении и у пациентов с сепсисом при развитии геморрагического синдрома.
Трансфузии криопреципитата показаны в дозе 1 единица на каждые 5 кг массы тела больного [539].