− противопоказан при гиповолемии и обструкции мочевых путей
Алкализация (ощелачивание)
Ранее метод широко применялся: назначалось 50 мл 4,2% натрия гидрокарбоната** на каждые 500 мл инфузионных сред. Обоснование введения натрия гидрокарбоната** основывалось на его способности:
− улучшать растворимость уратов (при pH 5,0 растворимость мочевой кислоты - 0,15 мг/мл, а при pH 7,0 – повышается до 2,2 мг/мл).
− увеличивать переход калия в клетку
− стабилизировать миокард.
Но в то же время, на фоне индуцированного алкалоза:
− дополнительно увеличивается образование нерастворимых кристаллов фосфатов кальция в почках при гиперфосфатемии;
− увеличивается связывание кальция с альбумином, а уменьшение концентрации ионизированного кальция усугубляет имеющуюся гипокальциемию, может вызвать тетанию или аритмию.
В настоящее время считается, что наиболее эффективная стратегия профилактики обструкции мочевых путей, вызываемой уратами – повышение диуреза. Если диурез не повышен, увеличение pH мочи более 7,0 не позволяет предупредить кристаллизацию мочевой кислоты. Применение натрия гидрокарбоната** показано только при наличии изменений в анализе КЩС (наличие ацидоза, выраженного дефицита оснований и тд).
Гипоурикемические средства
#Аллопуринол**[41,285,287,288]
− Блокирует преобразование ксантина и гипоксантина в мочевую кислоту
− Не снижает уровень уже синтезированной мочевой кислоты
− Аллопуринол** метаболизируется ксантиноксидазой (in vivo) до его активного метаболита оксипуринола (является конкурентным ингибитор ксантиноксидазы). Аллопуринол** почти полностью метаболизируется в оксипуринол в течение двух часов после орального введения, затем оксипуринол медленно выделяется почками за 18-30 часов.
Недостатки:
− #аллопуринол** ингибирует ксантиноксидазу, тем самым блокируя катаболизм ксантина и гипоксантина, за счет чего уровень этих метаболитов возрастает (возможно выпадение кристаллов ксантина в почечных канальцах и развитие острой обструкции мочевых путей).
− #аллопуринол** также замедляет выведение противоопухолевых средств – аналогов пурина (например, меркаптопурин** и азатиоприн**).
− #аллопуринол** вызывает аллергические реакции, которые могут проявляться кожной сыпью или повышением температуры тела.
Режим дозирования: 100 мг/м2 внутрь каждые 8 ч (суточная доза 10 мг/кг делится на 3 приема каждые 8 ч; максимальная суточная доза – 800 мг). При почечной недостаточности дозу снижают на 50 % и более. При совместном применении с #аллопуринолом** может потребоваться коррекция доз тиазидных диуретиков, циклоспорина** и некоторых других препаратов.
Коррекция гиперфосфатемии
При отсутствии симптомов (Р плазмы – не более 2,1 ммоль/л):
− прекращение инфузии растворов, содержащих фосфат
− поддержание адекватной гидратации
− препараты, связывающие фосфаты:
Препараты, содержащие гидроксид алюминия (группа A02AB по АТХ-классификации) внутрь или назогастрально (суточная доза 50-150 мг/кг в 4 введения; 15-30 мл 4 р в сутки) не более 1-2 суток (кумулятивная токсичность!)
#севеламер (при уровне 1,76-2,42 ммоль/л: по 800 мг 3 раза в день, при ≥2,42 ммоь/л: 1600 мг 3 раза в день) [288]
При тяжелой гиперфосфатемии (Р в плазме > 3,3 ммоль/л):
− показана экстренная заместительная почечная терапия
Коррекция гипокальциемии
При отсутствии симптомов:
− лечение не требуется
− внутривенное назначение препаратов кальция недопустимо из-за риска преципитации фосфатов кальция.
При наличии симптомов (тетания, судороги, выраженные ЭКГ изменения, аритмии):
− вводится Кальция глюконат** 10% 50-100 мг/кг внутривенно медленно под контролем ЭКГ
Терапия гиперкалиемии
Консервативная терапия:
− Прекращение введения калий-содержащих препаратов (группа B05XA по АТХ-классификации)
− Ограничение энтерального поступления калия
− Постоянный ЭКГ мониторинг
− Увеличение скорости введения изотонических растворов
При появлении ЭКГ-признаков или при К+ > 6,5 ммоль/л (экстренные меры временного снижения уровня К+, проводится подготовка к гемодиализу):
− Снижение вероятности развития аритмий: в/в струйно медленно Кальция глюконат** 10% 0,5-1 мл/кг за 5-10 мин (при аритмии 1-2 мл/кг). Длительность эффекта около 2 часов.
− Перераспределение калия:
- в/в капельно 20-40% р-р декстрозы** (0,5 г/кг) с добавлением препаратов инсулина (группа A10AB по АТХ-классификации) (из расчета 1 ЕД на 4 г Глюкозы или 0,1 Ед/кг) за 30 мин. Гипокалиемический эффект развивается через 10 минут (позволяет снизить уровень калия более чем на 0,5 ммоль/л у всех пациентов), а максимальный эффект (снижение концентрации калия от 0,65 до 1 ммоль/л) достигается к 30 минуте и длится от 4 до 6 часов.
- В/в струйно медленно натрия гиброкарбонат** 2 ммоль/кг.
- Ингаляция #сальбутамола** через небулайзер (при этом возможно снижение К+ на 0,5-1,5 ммоль/л) [287,288]