Приложение А3.11. Диагностика и лечение синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ)
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ) – это состояние, характеризующееся неконтролируемым высвобождением АДГ из гипофиза/эктопического источника или постоянной, наследственно обусловленной, активацией V2-рецепторов в почках [319]. Это состояние было впервые обнаружено у двух пациентов с раком легких Уильямом Шварцем и Фредериком Барттером в 1957 году. Они разработали классические критерии Шварца и Бартера для диагностики СНСАДГ, которые не изменились [551]. Отличительной чертой СНСАДГ является сочетание нормоволемии, гипотонической плазмы, неадекватно концентрированной мочи (осмоляльность мочи >100 мосм/кг H2O) и высокого содержания натрия в моче (>20 мэкв/л) [552]. СНСАДГ является основной причиной гипонатриемии у детей после химиотерапии или трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) [317].
Клинические проявления СНСАДГ могут быть связаны с гипонатриемией и снижением осмоляльности экстрацеллюлярной жидкости, что приводит к перемещению воды в клетки, вызывая отек мозга. Признаки и симптомы зависят от частоты и тяжести гипонатриемии, а также степени отека мозга. Самые ранние клинические проявления острой гипонатриемии включают тошноту и недомогание, которые могут наблюдаться, когда концентрация натрия в сыворотке крови падает ниже 125–130 мэкв/л (в норме 135–145 мэкв/л). Рвота является зловещим признаком для больных с острой гипонатриемией. При более тяжелом и остром падении концентрации натрия могут возникнуть головная боль, вялость, заторможенность, судороги. Кома и остановка дыхания могут возникнуть, если уровень натрия в сыворотке крови падает ниже 115–120 мэкв/л. Острая гипонатриемическая энцефалопатия может быть обратимой, но может возникнуть необратимое неврологическое повреждение или смерть [318].
Хроническая гипонатриемия обеспечивает церебральную адаптацию, и пациенты часто остаются бессимптомными, несмотря на концентрацию натрия в сыворотке ниже 120 ммоль/л. При хронической гипонатриемии могут возникать неспецифические симптомы, такие как тошнота, рвота, нарушения походки, памяти, когнитивные проблемы, утомляемость, головокружение, спутанность сознания и мышечные судороги. Тошнота и рвота наблюдаются примерно у трети пациентов с хронической гипонатриемией, у которых концентрация натрия в сыворотке крови менее 120 ммоль/л [318].
Физикальное обследование должно включать оценку объемного статуса, поскольку у этих пациентов обычно наблюдается эуволемия. Тургор кожи и артериальное давление в пределах нормы. Влажные слизистые оболочки без признаков пульсации яремных вен или отека обычно указывают на эуволемию [318].
Классификация гипонатриемии в зависимости от тяжести биохимических нарушений:
– «легкая» ‒ концентрация натрия в сыворотке крови 130-135 ммоль/л
– «среднетяжелая» ‒ концентрация натрия в сыворотке крови 125-129 ммоль/л
– «тяжелая» ‒ концентрация натрия в сыворотке крови менее 125 ммоль/л
Классификация гипонатриемии в зависимости от сроков развития:
– «острая» ‒ если гипонатриемия развилась за период менее 48 ч.
– «хроническая» ‒ если гипонатриемия развилась в течение как минимум 48 ч.
В тех случаях, когда установить давность гипонатриемии не представляется возможным, ее предлагают рассматривать как хроническую, если только данные анамнеза или клинического обследования не свидетельствуют об обратном [553].
Единого общепринятого алгоритма для диагностики СНСАДГ не существует. Диагноз СНСАДГ ставится методом исключения. Диагностическими критериями является гипоосмолярная и нормоволемическая гипонатриемия при неадекватно высокой концентрации натрия в моче.
Выявление триады 1) гипонатриемия, 2) нормоволемия, 3) высокая концентрация натрия в моче у пациента, не получающего диуретиков, побуждает врача с высокой вероятностью предполагать СНСАДГ при проведении дифференциального диагноза с другими возможными причинами нормоволемической гипонатриемии [318,319].
При подозрении на СНСАДГ всем пациентам необходимо провести следующие лабораторные исследования:
– Исследование уровня осмолярности (осмоляльности) крови; исследование уровня калия, натрия, хлоридов в крови;
– Определение осмолярности мочи, исследование уровня натрия в моче;
– Исследование уровня креатинина в крови; исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) (для исключения почечной недостаточности);
– Исследование уровня глюкозы в крови; анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический натощак (для исключения псевдогипонатриемии, перераспределительной гипонатриемии);
– Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (СТ4) в крови (для исключения гипотиреоза);
– Исследование уровня общего кортизола в крови утром в 8:00 (для исключения надпочечниковой недостаточности);
– Определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови (для исключения заболеваний печени).
При лечении и коррекции гипонатриемии перед врачом встают три основных задачи:
1) остановить процесс снижения концентрации натрия в крови;
2) провести коррекцию концентрации натрия в крови (повысить), чтобы не допустить развития последствий быстрого критического снижения концентрации натрия в крови (отёк легких, отёк мозга, кома, судороги);
3) в ходе коррекции концентрации натрия в крови не допустить развития ятрогенных повреждений (осмотический демиелинизирующий синдром).
Принципы лечения [318,319,552–556]
1. Мониторинг водного баланса.
Строгий учёт количества вводимой и выделяемой жидкости. В зависимости от степени нестабильности состояния, может потребоваться суточный, двенадцатичасовой или даже почасовой учёт количества вводимой жидкости и темпа диуреза.