только для медицинских специалистов

Раздел 2 / 9

Страница 43 / 90

Термины и определения

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

(для схем с применением #ритуксимаба** в сочетании с метотрексатом** - (УДД 3, УРР В);

в сочетании с #лефлуномидом** - (УДД 5, УРР С).

Комментарии: критерии неэффективности: недостижение 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес., стадии неактивной болезни по критериям через 6 мес, ремиссии через 12 мес. По критериям C. Wallace, или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) при непереносимости ингибиторов ФНО-альфа (L04AB), тоцилизумаба** (L04AC), абатацепта** (LO4АА24), тофацитиниба** (L04AA), ^#упадацитиниба** (L04AA), или барицитиниба** (L04AA) на любом этапе лечения с целью поддержания/индукции ремиссии заболевания [418-420].

Комментарии: #ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в дозе 375 мг/м² поверхности тела внутривенно 1 раз в нед. в течение 4 последовательных нед. с целью поддержания/индукции ремиссии заболевания [417-419].

Комментарии: при серопозитивном полиартрите #ритуксимаб** (L01XC) может быть ГИБП первого выбора при неэффективности метотрексата** (L01BA) или #лефлуномида** (L04FFAA), а также ГИБП второго выбора при неэффективности/непереносимости #абатацепта** (LO4АА24).

Дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

Курсы лечения #ритуксимабом** (L01XC) (4 инфузии в течение 4-х последовательных нед.) проводятся 1 раз в 22-24 нед. при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений. Если после 3-го курса лечения #ритуксимабом** (L01XC) не достигнута стадия неактивной болезни/ремиссия, лечение ритуксимабом рекомендуется прекратить.

#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г4.

Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в комбинации с #ко-тримоксазолом** (J01EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно с целью профилактики пневмоцистной пневмонии в соответствии с международными рекомендациями [303,3,32,276].

Рекомендуется отмена ГИБП, тофацитиниба** (L04AA), #упадацитиниба** (L04AA), барицитиниба** (L04AA) при их непереносимости и назначение глюкокортикоидов (H02AB) для перорального приема в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сут в комбинации с метотрексатом** (L01BA) или #лефлуномидом** (L04FFAA) на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,356,401,421].

Комментарии: дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

Рекомендуется дополнительное назначение ГК (H02AB): преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сут. или метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалентной преднизолону (не более 60 мг/сут.) при неэффективности метотрексата** (L01BA) или #лефлуномида** (L04FFAA) в комбинации с ГИБП или тофацитинибом** (L04AA), или #упадацитинибом** (L04AA), или барицитинибом** (L04AA) при нарастании активности болезни на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,356,421,401,422, 614-617].

Дозы и порядок назначения метотрексата** (L01BA) и #лефлуномида** (L04FFAA) см. выше.

Рекомендуется проведение коррекции терапии (переключение препаратов) всем пациентам до достижения эффективности [347,423].

Комментарии: основная цель лечения ЮА - достижение стадии неактивной болезни ремиссии; корректирование терапии осуществляется до тех пор, пока снижение активности болезни на 50% не будет достигнуто, по крайней мере, через 3 месяца, а цель (неактивная болезнь/ремиссия) - через 6 месяцев лечения вне зависимости от применяемого препарата.

3.1.2 Лечение пауциартикулярного юношеского артрита (олигоартикулярного ювенильного идиопатического артрита, персистирующего)

Рекомендуется назначение монотерапии НПВП (М01А) длительностью не более 1 мес. на этапе обследования пациентам с неустановленным диагнозом ЮА с целью достижения противовоспалительного эффекта [1,3,42,348-357].

Рекомендуется проведение контроля эффективности любого лекарственного препарата, применяемого для патогенетической терапии через 3 и 6, далее каждые 6 месяцев терапии (препарат эффективен при достижении 50% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. или стадии неактивной болезни через 6 мес, или ремиссии через 12 мес. по критериям C. Wallace) [1,3,32,346,347].

Рекомендуется коррекция терапии (переключение препаратов) до достижения эффективности или минимальной/низкой активности болезни у пациентов с длительно текущим заболеванием вне зависимости от применяемого препарата [1,3,32,346,347].

Рекомендуется назначение НПВП (М01А) с целью купирования лихорадки и болевого синдрома у пациентов с установленным диагнозом ЮА [1,3,42,348-357].

Комментарии: применяются следующие режимы назначения НПВП:

- диклофенак** (M01AB) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

- нимесулид (M01AX) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

- мелоксикам (M01AC) в соответствии с инструкцией по применению препарата, или

- ибупрофен** (М01АЕ01) в соответствии с инструкцией по применению препарата с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта [3,32,355,357-364].

Диклофенак** (M01AB) применяется у детей с 6 лет в таблетках и суппозиториях, в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет).

Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет - в таблетках.

Мелоксикам (M01AC) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 15 лет в таблетках, в виде в/м инъекции разрешен с 18 лет.

Ибупрофен** (М01АЕ01) применяется у детей старше 3 мес. в суспензии, старше 6 лет в таблетках, интервалы между приемами препарата 6-8 ч.

#Диклофенак** (M01AB), #нимесулид (M01AX), #мелоксикам (M01AC) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП (М01А) длительностью более 2 мес. с целью минимизации побочных эффектов длительного приема НПВП [1,3,32,424-426].

Не рекомендуется назначение глюкокортикоидов (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или метотрексата** (L01BA), и/или ГИБП (#адалимумаба** (L04AB) или #этанерцепта** (L04AB), или #голимумаба** (L04AB), или тоцилизумаба** (L04AC), или абатацепта** (LO4АА24), или #ритуксимаба** (L01XC)), и/или тофацитиниба** (L04AA), или #упадацитиниба** (L04AA), или барицитиниба** (L04AA)до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических, онко-гематологических, инфекционных заболеваний и установления диагноза ЮА (см. разделы 2, 3) [1,3,42,348].

Комментарии: применение ГК (Н02АВ), метотрексата** (L01BA), ГИБП (#адалимумаба** (L04AB) или #этанерцепта** (L04AB), или #голимумаба** (L04AB), или тоцилизумаба** (L04AC), или абатацепта** (LO4АА24), или #ритуксимаба** (L01XC)), и/или #тофацитиниба** (L04AA), или #упадацитиниба** (L04AA), или барицитиниба** (L04AA) при онкологических и онко-гематологических заболеваниях, протекающих под маской ЮА, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.

Рекомендуется внутрисуставное введение:

- бетаметазона** (H02AB) детям старше 3-х лет в соответствии с инструкцией по применению или

- #триамцинолона (H02AB) детям старше 12 лет в дозе 1-2 мг/кг (максимальная доза 80 мг) при введении в коленные суставы, 0,5-1 мг/кг (максимальная доза 40 мг) - в голеностопные, локтевые суставы и 0,3-0,5 мг/кг (максимальная доза 40 мг) - в лучезапястные суставы, мелкие суставы кистей и стоп [365-368]

пациентам с активным моно- или олигоартритом не чаще 1 раза в 4 мес. с целью быстрого купирования воспалительного процесса в суставах [1,3,32,86,348,365-370].

Комментарии: при частом обострении артрита (чаще, чем 1 раз в 4 мес.) внутрисуставное введение ГК не проводится. Показания к внутрисуставному введению ГК - выраженные экссудативные изменения и болевой синдром в пораженных суставах.

#Бетаметазон** (H02AB) и #триамцинолон вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в старше 15 лет.

Рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 10-15 мг/м²/нед. 1 раз в нед. перорально или подкожно пациентам с активным олигоартритом сразу после верификации диагноза при высокой активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,376-381,427].

Рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 10-15 мг/м²/нед. 1 раз в нед. перорально или подкожно пациентам с активным олигоартритом сразу после верификации диагноза при средней активности болезни, при наличии факторов неблагоприятного прогноза с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,376-381,427].

Рекомендуется назначение метотрексата** (L01BA) в дозе 10-15 мг/м²/нед. 1 раз в неделю перорально или подкожно пациентам с активным олигоартритом в случае неэффективности лечения НПВП в течение 1-2 мес. и внутрисуставного введения ГК (необходимость инъекций чаще, чем 1 раз в 4 мес.), при низкой активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза или при средней активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза с целью индукции ремиссии заболевания [1,3,42,348,376-381,427].

Не рекомендуется увеличение дозы метотрексата** (L01BA) > 15 мг/м²/нед. (не более 25 мг/нед) пациентам с активным артритом с целью профилактики развития токсических реакций [1,3,42,348,376-381,427,428].

Комментарии: повышение дозы метотрексата** (L01BA) не ассоциировано с дополнительными терапевтическими преимуществами.

Рекомендуется подкожное введение метотрексата** (L01BA) пациентам с активным артритом с целью обеспечения стабильной биодоступности препарата [1,3,42,348,376-381,427,428].

Комментарии: подкожный способ введения метотрексата** (L01BA) является предпочтительным, так как обеспечивает стабильную биодоступность.

При непереносимости метотрексата для подкожного введения назначается метотрексат в таблетках для перорального приема.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г4

Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день, кроме дня приема метотрексата или 2,5-7,5 мг 1 раз в нед. перорально в период приема метотрексата** (L01BA) с целью предотвращения побочных эффектов его применения [3,32,358,377,381-384].

Комментарии: #фолиевая кислота** (B03BB) вне возрастных показаний назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.