3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Нейропротекторная терапия
Одной из перспективных методик, позволяющих снизить неблагоприятные последствия поражения ЦНС, является терапевтическая гипотермия, которая признана наиболее эффективным и безопасным методом нейропротекции у детей, перенесших тяжелую асфиксию при рождении. В многочисленных экспериментальных работах было показано, что гипотермия способствует снижению метаболических потребностей организма, уменьшению вторичного энергодефицита клеток, блокированию высвобождения глутамата, блокированию синтеза свободнорадикальных частиц, ингибированию воспаления и апоптоза [4,42,51–57].
Общие критерии отбора на процедуру терапевтической гипотермии для новорожденных, потребовавших проведения реанимационных мероприятий в родильном зале:
- гестационный возраст 36 недель и более;
- масса тела при рождении более 1800 граммов [35,58–63].
Решение о проведении гипотермии у новорожденных ГВ 350-356 недель, в случае возникновении показаний, принимается только по решению консилиума.
Далее критерии выбора подразделяются на три группы: А, В и С. Необходимо последовательно оценить новорожденного по указанным группам. При выявлении одного критерия из группы, следует переходить к оценке наличия критериев из следующей группы. Наличие хотя бы одного критерия в каждой из трех групп является показанием для проведения терапевтической гипотермии [35,58–64].
Критерии группы «А»:
- оценка по шкале Апгар ≤ 5 на 10 минуте или
- сохраняющаяся потребность в ИВЛ на 10 минуте жизни или
- в первом исследовании кислотно-основного состояния и газов крови (пуповинной, капиллярной или венозной), взятом в течение первых 60 минут жизни, рН <7.0 или
- в первом исследовании кислотно-основного состояния и газов (пуповинной, капиллярной или венозной), взятом в течение 60 минут жизни, дефицит оснований (ВЕ) ≥16 моль/л.
Критерии группы «В»:
- клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные) или
- мышечная гипотония и гипорефлексия или
- выраженный гипертонус и гиперрефлексия или
- нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).
Критерии группы «С»:
- основываются на результатах амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии (аЭЭГ);
- показанием для проведения аЭЭГ являются наличие критериев групп А и В.
Новорожденному с ГИЭ средней и тяжелой степени тяжести вследствие перенесенной асфиксии при рождении при наличии по одному из критериев из групп А, В, С с нейропротективной целью рекомендуется проведение терапевтической гипотермии общей в течение 72 часов. Начало проведения терапевтической гипотермии общей не позднее 6 часов жизни [65,66].
Комментарии: при отсутствии возможности оценить критерии группы С, процедура терапевтической гипотермии должна начинаться по результатам оценки критериев первых двух групп (А и В). Ведущими показаниями в данном случае являются документированный метаболический ацидоз и полиорганные поражения. Оценка ребенка по вышеуказанным критериям должна осуществляться в максимально короткие сроки. Оптимальное время начала терапевтической гипотермии в течение первых двух часов после рождения. Охлаждение, начатое позднее 6 часов, снижает эффективность терапии [1,35,58–64,67].
Противопоказания для проведения процедуры [1,35,58–64,68,69].
- масса тела при рождении менее 1800 граммов, гестационный возраст менее 36 недель;
- возраст ребенка на момент принятия решения о гипотермии более шести часов;
- врожденные пороки развития, требующие экстренного или срочного (в течение 72 часов) хирургического вмешательства;
- множественные врожденные пороки развития несовместимые с жизнью;
- отказ от проведения процедуры законных представителей ребенка.
Методика проведения аппаратной гипотермии:
- порядок эксплуатации аппарата гипотермии должен четко соответствовать инструкции по его использованию;
- продолжительность терапевтической гипотермии с установленной целевой температурой должна составлять 72 часа;
- диапазон базальной температуры следует поддерживать между 33,5º±0,5ºС, оптимальная базальная температура составляет 33,5 ºС.
Согревание.
- после окончания терапевтической гипотермии проводится согревание с повышением центральной температуры не более 0,3º - 0,5°(С) / час до базальной температуры 37°(С), при стабильном состоянии ребенка длительность фазы согревания составляет 7-9 часов;
- при экстренном прекращении терапевтической гипотермии согревание проводится с той же скоростью;
- важно не допускать перегревания ребенка после проведения процедуры согревания, необходимо поддерживать базальную температуру в диапазоне 36,5º – 37,0°С;
- измерение базальной температуры проводится в течение 24 часов после достижения нормотермии;
- если при согревании возникнут судороги, следует на несколько часов прекратить дальнейшее согревание и начать противосудорожную терапию, согревание с той же скоростью можно возобновить только в том случае, если судороги не возобновлялись в течение минимум 2-х часов [70–72];