7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Исход ГИЭ определяется степенью, локализацией и распространенностью структурных постишемических повреждений головного мозга.
Летальный исход: В целом, частота летальных исходов ГИЭ составляет 9,1 - 9,9%, у детей с ГИЭ III стадии достигает 70-80% [119].
ДЦП: Данные эпидемиологических исследований по изучению ГИЭ демонстрируют формирование стойких двигательных нарушений, представленных в основном спастическими и дискинетической формами ДЦП, в исходе заболевания у 20-50% детей. Риск формирования ДЦП возрастает в 3 раза при наличии в неонатальном периоде судорог и неонатального эпилептического статуса [119,120].
Эпилепсия: более 30% детей формируют структурную форму эпилепсии в постнеонатальном периоде. Максимальный риск формирования эпилепсии возникает при диффузном гипоксически-ишемическом поражении, сочетанном повреждении базальных ганглиев и глубокого белого вещества полушарий мозга [120].
Нарушения поведения и интеллектуальной сферы: Интеллектуальные нарушения и проблемы поведения (IQ ≤ 70) возникают в 50-80% случаев. Долгосрочное наблюдение показывает, что когнитивные проблемы и проблемы с памятью могут возникать даже у детей без двигательного дефицита. Даже при отсутствии неврологических нарушений в раннем детском возрасте – 15 – 20 % детей имеют трудности в освоении школьной программы, более выраженные за счет нарушения памяти и внимания [120–123]. Имеющиеся патогномоничные паттерны ГИЭ при нейровизуализации в виде сочетанного повреждения белого вещества полушарий, базальных ганглиях и\или внутренней капсулы имеют прямую сильную корреляционную связь между снижением IQ (IQ < 70) и уровнем интеллекта в 6 – 7 лет [124–127].
Ведение медицинской документации.
- На проведение терапевтической гипотермии должно быть получено информированное добровольное согласие законного представителя ребенка.
- В случае перегоспитализации ребенка для проведения терапевтической гипотермии в другой стационар необходимо оформление информированного добровольного согласия законного представителя ребенка на проведение процедуры в родильном доме, во время транспортировки, в другой медицинской организации, а также согласие на транспортировку.
- В случае невозможности получения информированного добровольного согласия законного представителя ребенка, решение о проведении терапевтической гипотермии принимается врачебным консилиумом.
- Законным представителям ребенка необходимо предоставить Памятку для родителей, в которой подробно разъяснены основные аспекты терапевтической гипотермии.
- При перегоспитализации ребенка на фоне проведения терапевтической гипотермии, информация о проведении процедуры отмечается в карте транспортировки.
- Проведение терапевтической гипотермии отражается в истории развития новорожденного/медицинской карте стационарного больного/картах интенсивной терапии и не требует оформления отдельной медицинской документации.
- В регионах, где организованы центры, концентрирующие пациентов для проведения терапевтической гипотермии, необходимо разработать территориальный протокол, определяющий тактику врачей родовспомогательных учреждений по взаимодействию с врачами центров, проводящих терапевтическую гипотермию, и оказанию помощи новорожденным детям на этапе родильного дома до транспортировки.
- Формулировка и шифрование клинического диагноза:
- при переводе ребенка из родильного зала во вкладыше-карте реанимации и стабилизации состояния новорожденного в родильном зале, регламентированной Методическим письмом №15-4/И/2-2570 от 04.03.2020 г. «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных в родильном зале». Шифр МКБ–10 - Р21.0, Р21.1;
- на момент принятия решения о проведении терапевтической гипотермии выставляется и обосновывается клинический диагноз: «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия» с указанием степени тяжести и ведущих неврологических синдромов согласно классификации Sarnat Н., Sarnat М. (1976) в модификации Stoll B., Kliegman R. (2004) [9,128]; Шифр МКБ–10 - Р91.6 [129];
- кроме того, на основании действующих в Российской Федерации нормативных актов, регламентирующих, в том числе, порядок оплаты оказания неонатологической медицинской помощи Методические рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп и клинико-профильных групп за счет средств обязательного медицинского страхования в структуре клинического диагноза в основной патологии также может фигурировать диагноз «Церебральная ишемия» с указанием степени тяжести. Шифр МКБ–10 - Р91.0.
Пример формулировки клинического диагноза:
Тяжелая асфиксия при рождении Р21.0. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденного II (III) степени Р91.6. Ишемия мозга (Церебральная ишемия) 2 (3) степени Р91.0.