Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Комментарий. При получении высокой плотности опухоли по КТ в нативную фазу, задержки контрастного средства в отсроченной фазе – злокачественный потенциал опухоли должен оцениваться, как высокий. Размер опухоли, как единственный показатель, не является признаком злокачественности. При этом известно, что при размере опухоли 4 см и более, 25% из них злокачественные, а также более чем в 80% случаев АКР при выявлении имеет размер 6 см и больше [33].

Богатые липидами ткани (имеющие низкую плотность при КТ) характерны для доброкачественных аденом коры надпочечника. При этом, около 25% аденом могут не иметь низкой нативной плотности, так называемые аденомы низким содержанием жира. Однако при аденомах наблюдается быстрое вымывание контрастного средства из ткани (более чем на 50% через 10мин.), в то время как злокачественные опухоли надпочечников имеют тенденцию к задержке контрастного средства. Процент абсолютного вымывания контрастного средства по формуле [(HU порт. фаза) - (HU отср. 15m)] / [(HU порт. фаза) - (HU нат. фаза)] x 100 для злокачественных опухолей составляет больше 60% и относительного вымывания по формуле [(HU порт. фаза) - (HU отср.15м)] / (HU порт. фаза) x 100 – больше 40%.

Низкая (менее 10–15 HU) нативная плотность тканевого компонента при КТ или быстрое снижение плотности после внутривенного контрастирования нехарактерны для АКР, метастазов и ФХЦ/ПГ.

Для дифференциальной диагностики НБЛ, ФХЦ/ПГ и АКР применяются другие методы лучевой диагностики сцинтиграфия с [123I] (A07.30.039.001. Сцинтиграфия с туморотропными РФП в режиме "все тело"), ПЭТ-КТ с 18F-ДОПА (A07.30.043.01 Позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием) или ⁶⁸Ga-DOTA-TATE / ⁶⁸Ga-DOTA-NOC (A07.30.043.01 Позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием)) и лабораторная диагностика.

МРТ и УЗИ обладают высокой чувствительностью в выявлении злокачественных опухолей надпочечников, однако специфичность методов ниже в связи с отсутствием общепринятых четких объективных показателей.

Метастатическое поражение должно быть исключено/подтверждено в первую очередь у пациентов с анамнезом онкологического заболевания. Также, вероятность метастатического поражения рассматривается при двустороннем поражении надпочечников, особенно при отсутствии явлений гормональной активности, при наличии КТ-признаков, характерных для метастазов. Пациенты с подобными поражениями должны проходить необходимое обследование для исключения распространенного опухолевого процесса (в первую очередь рака легкого, желудка, колоректального рака).

2.4.2. Рекомендуется пациентам с подозрением на опухоль надпочечника и наличием противопоказаний к выполнению КТ с контрастным усилением провести МРТ органов брюшной полости (ОБП) и забрюшинного пространства в рамках первичной диагностики [4, 8, 9].

Комментарий. МРТ обладает высокой чувствительностью в выявлении опухолей надпочечников оценки распространенности процесса, в том числе поражения смежных структур. Однако специфичность методов значительно ниже КТ в связи с отсутствием общепринятых объективных показателей [9].

2.4.3. Рекомендуется взрослым пациентам с опухолью надпочечника неопределенного злокачественного потенциала по данным КТ (размер до 4 см, с высокой нативной плотностью более 10-15 ед. Н или мозаичной плотностью) выполнить позитронную эмиссионную томографию с Флудезоксиглюкозой [18F] (A07.30.043.01 Позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием), совмещенную с компьютерной томографией (¹⁸ФДГ-ПЭТ/КТ). Высокая метаболическая активность (SUV более 3,5 или в 1,5 раза больше SUV печени) является критерием, позволяющим с высокой степенью вероятности предполагать злокачественную природу опухоли [37-40].

2.4.3.1 Рекомендуется детям в возрасте 0-18 лет при подозрении на АКР выполнить позитронную эмиссионную томографию с Флудезоксиглюкозой [18F] (A07.30.043.01 Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием), совмещенную с компьютерной томографией (¹⁸ФДГ-ПЭТ/КТ) и компьютерную томографию органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием (A06.09.005.002) [244].

Комментарий. При подозрении на опухоли нейрогенного генеза, включая НБЛ у детей в возрасте 0-18 лет целесообрано выполнение сцинтиграфии с 123I в режиме все тело, включая протоколы однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) или ОФЭКТ совмещенную с компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ) ( A07.30.041.001 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием) [239]. Алгоритм обследования при НБЛ подробно изложен в клинических рекомендациях по диагностике и лечению данной нозологии.

2.4.3.2 Рекомендуется взрослым пациентам с опухолью надпочечника с высоким злокачественным потенциалом по данным КТ (размер более 4 см с высокой нативной плотностью, признаками инвазии) выполнить позитронную эмиссионную томографию с Флудезоксиглюкозой [18F] или, компьютерную томографию органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием (A06.09.005.002) и компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (A06.30.005.003) для определения распространенности опухолевого процесса [8].