Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)

3.2.15 Рекомендуется взрослым пациентам с прогрессированием не ранее 6 мес. после завершения платиносодержащей химиотерапии по поводу метастатического АКР рассмотреть проведение ре-индукции платиносодержащей химиотерапии на фоне продолжающегося приема митотана**. При достижении предельно допустимой кумулятивной дозы #доксорубицина** (450 мг/м2), рекомендовано продолжить проведение химиотерапии по схеме ЕР/ЕС до 6-8 циклов [117].

Комментарий. В небольшом ретроспективном исследовании, включившем 17 пациентов, было показано, что назначение ре-индукции платиносодержащей химиотерапии при бесплатиновом интервале не менее 6 мес. позволяет добиться контроля заболевания ≥ 6 мес. у 52,9% пациентов [117]. Медиана ВБП составила 6,17 месяцев. В настоящий момент, принимая во внимание единичные международные публикации, описывающие использование схем противорецидивной терапии взрослых пациентов на очень ограниченной группе пациентов педиатрического возраста с прогрессирующим/рецидивирующим АКР, стандарты цитостатической терапии второй линии у детей 0-18 лет с АКР недостаточно изучены [244]. При развитии рецидива/прогрессии заболевания у детей и подростков с АКР необходима консультация со специалистами федеральных центров [251].

3.2.16 Рекомендуется взрослым пациентам с распространенным АКР после прогрессирования на платиносодержащей химиотерапии назначение комбинации #гемцитабина** и #капецитабина** до прогрессирования или неприемлемой токсичности на фоне продолжающегося приема митотана** ежедневно в дозе, обеспечивающей его содержание в сыворотке крови на уровне 14-20 мкг/мл без перерыва между циклами химиотерапии [8, 118-120,  214, 215, 226].

Комментарий. Частота объективного ответа на фоне #гемцитабин**-содержащей химиотерапии составляет 4-7%, примерно у половины пациентов удается достичь контроля заболевания не менее 4 месяцев. В наиболее крупном ретроспективном исследовании, оценившем эффективность #гемцитабин**-содержащих режимов химиотерапии при метастатическом АКР (n=145), в том числе #гемцитабин**+#капецитабин** (n=132), частота объективного ответа составила 4,9%, а медиана ВБП - 12 недель [119]. При этом 6 из 7 объективных ответов наблюдались у пациентов, достигших терапевтической концентрации митотана**. Таким образом, комбинация #гемцитабина** и #капецитабина** без митотана** или при низкой его концентрации в крови обладает минимальной клинической эффективностью, что определяет необходимость продолжения терапии митотаном** и поддержания его терапевтической концентрации даже после прогрессирования заболевания на фоне митотана**.

3.2.17 Рекомендуется взрослым пациентам рассмотреть отмену митотана** в третьей и последующих линиях терапии у пациентов с бесплатиновым интервалом менее 6 мес. при отсутствии признаков гиперкортицизма. При его удовлетворительной переносимости рекомендуется продолжить митотан** на протяжении всех последующих линий терапии [120, 121, 214].

Комментарий. Пациенты с прогрессированием на 2х и более линиях терапии с резистентностью к препаратам платины (L01XA) (бесплатиновый интервал менее 6 мес.) имеют крайне неблагоприятный прогноз, медиана общей выживаемости в различных исследованиях как \с включением митотана, так и без него составляет  6-7 мес. (155, 218) в связи с чем при плохой переносимости митотана** возможна его отмена.

3.2.18 Рекомендуется взрослым пациентам с распространенным АКР при прогрессировании на платиносодержащей и #гемцитабин**-содержащей химиотерапии рассмотреть назначение #темозоломида** +/- митотан** ежедневно в дозе, обеспечивающей его содержание в сыворотке крови на уровне 14-20 мкг/мл без перерыва между циклами химиотерапии [155, 226].

Комментарий. В ретроспективном исследовании, изучавшем эффективность #темозоломида** в качестве 2й и последующих линий химиотерапии метастатического АКР частота объективного ответа составила 21,5% (N=6/28), медианы выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости составили 3,5 мес. и 7,2 мес. соответственно [155, 226].

Режимы химиотерапии, применяемые во 2й и последующих линиях лечения распространенного рака коры надпочечников, представлены в таблице 14.

 Таблица 14. Режимы полихимиотерапии, используемые в качестве 2 линии терапии

3.3 Иное лечение

3.3.1 Дистанционная лучевая терапия

3.3.1.1 Рекомендуется взрослым пациентам с костными метастазами АКР и болевым синдромом решить вопрос о проведении паллиативной дистанционной лучевой терапии (A07.22.001 Дистанционная лучевая терапия новообразований желез внутренней секреции) с целью уменьшения болевого синдрома. Лучевая терапия может проводиться различными режимами фракционирования – 24Гр за 6 фракций за 2 недели, 30Гр за 10 фракций за 2 недели, 8Гр за 1 фракцию [219, 247-250].

Комментарий. Длительное время АКР считался радионечувствительной опухолью. В настоящее время известно, что ДЛТ является методом выбора для паллиативной терапии при метастазах АКР в кости и центральную нервную систему (30–40 Грей). Исследуются возможности конформной дистанционной лучевой терапии с 3D-планировкой как при нерезектабельных формах заболевания, так и в качестве дополнительного метода местного воздействия после нерадикального хирургического лечения. Использование лучевой терапии у детей и подростков с АКР ограничено [244]. Учитывая высокую частоту встречаемости мутации в гене ТР53 у детей и подростков с АКР, лучевая терапия может повысить риск развития вторичной опухоли [243, 244].

3.3.1.2 Рекомендуется рассмотреть проведение ДЛТ (A07.22.001 Дистанционная лучевая терапия новообразований желез внутренней секреции)  у взрослых пациентов в дополнение к терапии митотаном** на индивидуальной основе у пациентов после R1 резекции в ранние сроки после операции (в течение месяца) при невозможности повторной операции. Следует учитывать, что проведение ДЛТ может усложнить повторные хирургические вмешательства. В связи с чем ДЛТ не должна назначаться рутинно, вопрос о ее проведении должен решаться на индивидуальной основе [121-125, 228].