Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)

Комментарий. Длительное время АКР считался радионечувствительной опухолью. По данным литературы, применение ДЛТ (A07.22.001 Дистанционная лучевая терапия новообразований желез внутренней секреции) способно предотвратить местное рецидивирование, но не оказывает значительного влияния на риск отдаленного метастазирования и общую выживаемость [121-123].

Известно, что именно отдаленные метастазы являются проявлением повтора заболевания в 40–60% случаев АКР и оказывают значительное влияние на прогноз пациента, и их труднее эффективно лечить. Тем не менее, профилактика осложнений, вызванных местными рецидивами, свидетельствует о возможной пользе лучевой терапии. Адъювантная ДЛТ может быть целесообразной у пациентов с резекцией R1. Следует подчеркнуть, что методом выбора у этих пациентов является повторное хирургическое вмешательство. Проведение ДЛТ может затруднить последующие хирургические вмешательства и повысить их риск, поэтому ДЛТ следует применить при обоснованном отказе от повторных хирургических вмешательств. Возможность проведения повторных хирургических вмешательств должно быть оценено в специализированных центрах.    

Длительное время АКР считался радионечувствительной опухолью. По данным литературы, применение ДЛТ способно предотвратить местное рецидивирование, но не оказывает значительного влияния на риск отдаленного метастазирования и общую выживаемость [121-123].

Недопустима отсрочка терапии митотаном** и/или системной химиотерапии из-за проведения ДЛТ.

Высокий риск интраоперационнной опухолевой диссеминации не является показанием к проведению ДЛТ.

Комментарий. Заместительную терапию надпочечниковой недостаточности, обусловленной приемом митотана**, как правило, начинают с первого дня его применения. Наиболее распространенной стратегией является старт терапии с использованием полной заместительной дозы глюкокортикоидов, которая должна, как минимум, в два раза превышать стандартную (см. также разд. 3.2.2). Альтернативная стратегия состоит в том, чтобы начать заместительную терапию в редуцированной дозе – 20 мг/сут гидрокортизона** с постепенной эскалацией в течение нескольких недель. Суммарная доза гидрокортизона** обычно составляет 50 мг/сут, однако некоторым пациентам требуются суточные дозы до 100 мг. Учитывая высокий риск надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде у детей и подростков возможно назначение гидрокортизона** внутривенно в дозе 50-100 мг/м² с постепенным снижение дозы [244, 245]. Согласно протоколу ARAR0332 заместительная терапия назначается через одну или две недели после начала приема митотана**: гидрокортизон** в дозе 30 мг/м² (разделенный на 2 или 3 приема в день), флудрокортизон** 0,15 – 0,2 мг/сутки [240, 244, 251]. Совместно с врачом-детским эндокринологом доза гидрокортизона** и флудрокортизона** на фоне приема митотана** может быть скорректирована в зависимости от показателей АКТГ, кортизола в плазме крови [240, 244].

Не существует надежного лабораторного маркера для определения оптимальной дозы гидрокортизона**. Адекватность заместительной терапии надпочечниковой недостаточности на фоне терапии митотаном** должна основываться на параметрах клинической картины, таких как артериальное давление, пульс, аппетит, тошнота/рвота, динамика массы тела. В качестве вспомогательных биомаркеров, помимо клинической картины, могут учитываться концентрации АКТГ и калия крови.

При присоединении интеркуррентных заболеваний, стрессе (психологические или тяжелые физические нагрузки) необходимо увеличивать дозу глюкокортикоидов в 1.5-3 раза на время острой фазы заболевания или момент воздействия стресса. В дальнейшем целесообразен возврат к обычной заместительной дозе, которую пациент принимал до болезни. В случае невозможности перорального приема глюкокортикоидов по любым причинам, возникновения любых острых состояний необходим переход на парентеральный путь их введения. Оптимальным препаратом также является гидрокортизон**.

У некоторых пациентов, получающих митотан**, могут наблюдаться симптомы минералкортикоидной недостаточности (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипотония, слабость), несмотря на применение глюкокортикоидов в полной заместительной дозе.  В этом случае необходимо решить вопрос о добавлении к терапии флудрокортизона**, с учетом клинической картины, уровня электролитов и ренина/активности ренина плазмы [9].

Комментарий. Метастазы в кости у пациентов с АКР ассоциированы с низким качеством жизни из-за болевого синдрома, в также с возникновением патологических переломов, компрессии спинного мозга и гиперкальциемии. В ходе нескольких рандомизированных исследований III фазы было показано, что что ингибиторы костной резорбции (M05B: Препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей), такие как бисфосфонаты (M05BA) и деносумаб** (M05BX04), эффективны у пациентов с метастазами в кости при первичных злокачественных новообразований молочной железы, предстательной железы, легких. Достаточных данных для пациентов с АКР в настоящее время нет. Однако, основываясь на этих результатах, лечение пациентов с костными метастазами любых раков с помощью антирезорбтивной терапии стало общепринятой практикой. Поэтому у пациентов с АКР и костными метастазами целесообразно назначать бисфосфонаты (M05BA) в лечебных дозах в сочетании с потреблением кальция (A12AA Препараты кальция) и витамина D (A11CC05 колекальциферол**).

У пациентов с АКР и гиперкортицизмом отмечен повышенный риск глюкортикоидного остеопороза и остеопоротических переломов. Этой группе пациентов целесообразно проведение антирезорбтивной терапии с использованием «антиостеопорозных доз» бисфосфонатов (M05BA) или деносумаба** (M05BX04. Поскольку риск переломов быстро снижается после нормализации уровня кортизола в крови, продолжение антиостеопоротической терапии обычно не требуется после купирования гиперкортицизма.