Приобретенные деформации стопы

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Приобретенные деформации стопы – наднозологическое понятие, охватывающее комплекс нарушений анатомической формы и функции различных отделов стопы, в том числе пальцев, которые могут проявляться в различных вариантах и возникающих в течение жизни пациента

Для облегчения описания нозологий и компонентов деформации стопу принято разделять на задний, средний и передний отделы. Граница между задним и средним отделом пролегает по суставу Шопара (включает таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы), а граница между средним и передним отделами – по суставу Лисфранка (включает суставы между основаниями плюсневых костей с одной стороны и пяточной и клиновидными костями с другой.

Среди деформаций переднего отдела стопы наиболее распространенными являются вальгусное отклонение 1 пальца стопы и молоткообразная деформация малых пальцев.

Вальгусное отклонение первого пальца стопы (hallux valgus) – деформация переднего отдела стопы, включающая в себя варусное отведение первой плюсневой кости, ее пронацию и вальгусную установку первого пальца.

Ригидный большой палец стопы (hallux rigidus) – ограничение амплитуды движений основной фаланги первого пальца стопы в первом плюснефаланговом суставе в сагиттальной плоскости вследствие развития в нем артрозных изменений. В норме тыльное сгибание в этом суставе составляет примерно 55°-65°. При этом заболевании амплитуда движений снижается до 25°-30°. С продолжающейся утратой тыльного сгибания продолжаются и дегенеративные изменения в первом плюснефаланговом суставе, проявляющиеся ограничением движений, усилением боли и, в итоге, приводящие к полной неподвижности. В дальнейшем боль отмечается при любой попытке сгибания.

Деформации малых пальцев стопы — это группа патологических изменений формы, положения и функции второго, третьего, четвертого и/или пятого пальцев стопы, возникающих в результате нарушения нормальной анатомической оси и биомеханики суставов и тканей переднего отдела стопы, наиболее распространенными являются молоткообразная, когтеобразная, крючкообразная деформации, а также варусные или вальгусные отклонения.

Молоткообразная деформация малых пальцев стопы (hammer toe) – патологическое состояние, характеризующееся искривлением одного или нескольких малых пальцев стопы, обусловленным разгибательной контрактурой плюснефалангового сустава, сгибательной контрактурой проксимального межфалангового сустава и переразгибанием в дистальном межфаланговом суставе.

Когтеобразная деформация малых пальцев стопы (claw toe) – патологическое состояние, характеризующееся искривлением одного или нескольких малых пальцев стопы, обусловленным сгибательной контрактурой межфалангового сустава и одновременным переразгибанием в плюснефаланговом суставе.

Крючкообразная деформация (mallet toe) – патологическое состояние, характеризующееся искривлением одного или нескольких малых пальцев стопы, обусловленным сгибательной контрактурой дистального межфалангового сустава.

В среднем и заднем отделе стопы основными приобретенными деформациями являются плоско-вальгусная деформация, приобретенная косолапость, повисшая (эквинусная) стопа.

Плоско-вальгусная деформация стопы – это статическая многокомпонентная и многоплоскостная деформация стопы, которая проявляется снижением высоты продольных сводов с уменьшением угла наклона пяточной кости и её пронацией, отведением среднего отдела стопы и супинацией переднего. В современной русскоязычной литературе данная патология имеет несколько названий: плоскостопие, продольное плоскостопие, плосковальгусная стопа, распластанная стопа, отведенная стопа. В англоязычной литературе: pes planus, pes planovalgus, flexible planus foot.

Приобретенная косолапость (acquired clubfoot; pes cavovarus) – это патологическое состояние, характеризующееся приведением и супинацией переднего отдела стопы, варусным положением пятки и эквинусной установкой стопы, развивающееся вне врождённой формы в результате неврологических, травматических, ортопедических или системных заболеваний [1]. Данная патология носит комплексный характер, может затрагивать любые отделы стопы и охватывает широкий спектр деформаций, начиная от мобильных форм вплоть до выраженной ригидной эквино-поло-варусной стопы [2]. Она часто связана с неврологическими заболеваниями и мышечным дисбалансом [3].

Синдром свисающей стопы – это комплекс неврологических, мышечных, костных и суставных симптомов, который приводит к невозможности поднять переднюю часть стопы из-за слабости тыльных сгибателей стопы, а именно передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца стопы, и/или повышенного тонуса в икроножной и камбаловидной мышцах [4]. В долгосрочной перспективе неправильная походка приводит к неправильной нагрузке всей скелетной оси. В результате мышечного дисбаланса, вызывающего постоянное напряжение подошвенных сгибателей и укорочение ахиллова сухожилия, может развиться эквинусное положение стопы. Асимметричность походки при синдроме свисающей стопы приводит к увеличению нагрузки на тазобедренный и коленный суставы, что в дальнейшем может вызывать дегенеративные изменения в них.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Если попытаться обобщить причины развития практически любых приобретенных деформаций стоп у взрослых, можно получить следующий список:

1. Травматические причины
2. Неврологические причины
3. Причины, связанные с нарушениями метаболизма, в том числе и костной ткани
4. Дисплазии соединительной ткани
5. Лишний вес
6. Нарушение местного кровообращения
7. Аутоиммунные и ревматологические заболевания
8. Комбинированные и смешанные причины

Но нужно отметить, что для каждой деформации свойственны свои особенности этиологии и патогенеза, что будет более детально изложено далее по разделам.

Так, например, развитие вальгусного отклонения первого пальца стопы имеет сложный полиэтиологический и полипатогенетический характер [5], [6] и это, в свою очередь, осложняет его лечение.

Деформация, как правило, развивается у людей, использующих модельную обувь, преимущественно у женщин. Многие авторы считают ношение неудобной обуви, в частности, обуви с узким носком и высоким каблуком, основным этиологическим фактором, способствующим развитию вальгусного отклонения первого пальца стопы [7], [8]. Сочетание острого носка и высокого каблука вызывает увеличение нагрузки на 2, 3, 4 плюсневые кости, усиливая метатарзалгию, вызываемую вальгусным отклонением первого пальца и недостаточностью первого луча [9].

Помимо этого, развитие патологии связано с изменениями в сухожильно-связочном аппарате стопы на фоне длительных статических и динамических нагрузок [7], [10]. M. Libotte et al. (1985) отдавал главную роль в отклонении первой плюсневой кости потере функции m. adductor hallucis, который, смещаясь вслед за сесамовидным гамаком, становится подошвенным сухожилием, теряя свою «антивальгусную» функцию. M. abductor hallucis и m. flexor hallucis brevis из подошвенных становятся латеральными, усугубляя деформацию, а m. flexor hallucis longus и m. extensor hallucis longus, приобретают избыточное натяжение и при каждом движении уводят палец латерально [11].

Необходимо также акцентировать внимание на первом плюснеклиновидном суставе. В отличие от остальных четырех суставов, где ротационные движения ограничены диапазоном 3-5 градусов, в нем наблюдается возможность избыточной ротации, связанная со скошенностью суставных поверхностей [5], [12].

Многие авторы, исследуя причины вальгусного отклонения первого пальца стопы, основным патогенетическим моментом называют слабость связочного и мышечного аппаратов стопы [12], [13]. Говоря о вальгусном отклонении первого пальца стопы, не стоит забывать о наследственном факторе, который многими учеными признается основополагающим [5], [12], [14]. По данным Астапенко М.Г. с соавт. (1986), Леоновой Н.М. (1989), дисплазия наблюдается у 30-60% больных. L. S.Barouk et al. (1991) и J.Pontius et al. (1994) в своих исследованиях говорят о том, что в 20% случаев можно говорить о наличии у больных врожденной предрасположенности, при которой отклонение первой плюсневой кости является лишь следствием, а не причиной деформации [15]. Больше чем в 50 % случаев из тех, у кого действительно есть деформация, она была замечена в возрасте до 20 лет, обычно в пубертатном периоде (Piggott H., 1960). J.F. Hicks (1965) пришел к выводу, что, если женщина в возрасте 20 лет имеет по рентгенографии вальгусную установку пальца менее 10°, маловероятно, что она когда-либо будет иметь деформацию.

Пронация стопы и нефункционирующие своды, как продольный, так и поперечный, были названы многими авторами, основными факторами в развитии деформации [16], [17]. J.E. McNerney и W.B. Johnston (1979), а также A. Carl et al. (1988), показали большую слабость связочного аппарата у тех, у кого была деформация, чем у тех у кого ее не было.

Таким образом, подводя итог вышесказанному можно предложить схему, включающую в себя причины возникновения вальгусного отклонения первого пальца стопы, разработанную M.J.Coughlin (2007) [18]:

1. Внешние причины:

• Ношение неудобной, узкой обуви – 32%.

2. Внутренние причины:

• Наследственность;
• Гипермобильность суставов;
• Плосковальгусная деформация, тарзальные коалиции, вторичное вальгусное отклонение первого пальца (ревматоидный артрит, нейрогенные расстройства);
• Metatarsus primus varus (32%);
• Контрактуры икроножной мышцы и ахиллова сухожилия (11%).

С тех пор как 1887 году Дэвис-Колли впервые использовал термин hallux limitus (rigidus), описывающий ригидный большой палец стопы, возникали различные теории о формировании этого заболевания. Nilsonne, в 1930 году посчитал, что это заболевания является следствием наличия слишком длинной первой плюсневой кости, которая оказывает давление на основание основной фаланги. Вызвано оно неспособностью основания проксимальной фаланги производить адекватное тыльное сгибание по голову первой плюсневой кости. Такая особенность первой плюсневой кости называется Metatarsus primus elevatus. Kessel и Bonney также обнаружили, что в небольшом проценте случаев рассекающий остеохондрит головки первой плюсневой кости ведет к формированию дегенеративных изменений в суставе с последующим ограничением тыльного сгибания.

Утверждение о том, что рассекающий остеохондрит в головке первой плюсневой участвует в формировании ригидного большого пальца стопы было подтверждено Goodfellow в 1966 году, обнаружившим, что травма первого пальца может нарушить целостность хряща на головке первой плюсневой кости. McMaster в 1978 году более четко определил локализацию такого повреждения – наиболее часто оно встречается на уровне тыльного края основания основной фаланги первого пальца стопы.