1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Для всех деформаций стопы характерны, как общие, так и частные жалобы, которые лучше рассматривать применительно к конкретной нозологии.
Основными жалобами при вальгусном отклонении первого пальца стопы являются боли и чувство скованности в переднем отделе стопы при ходьбе или после функциональной нагрузки, невозможность подобрать нормальную, а иногда даже и специальную ортопедическую обувь, а также заметный косметический дефект [63]. Характерно формирование гиперкератозов, как на подошвенной поверхности стопы, так и на тыльной и боковой поверхностях пальцев. Возможно формирование бурсита в области первого плюснефалангового сустава. Некоторые пациенты жалуются на возникновение деформации ногтевой пластинки, которая может приводить к врастанию. В местах наибольшего контакта с обувью может формироваться раздражение кожи, ее изъязвления, а также длительно незаживающие раны [64].
Пациенты с ригидным большим пальцем стопы (hallux rigidus) обычно обращаются с основной жалобой на боль в первом плюснефаланговом суставе. Боль чаще всего связана с нагрузкой, а также часто сочетается с отеком первого плюснефалангового сустава. Может быть покраснение вокруг сустава, хотя обычно это происходит после больших нагрузок и вызывает обострение заболевания.
Основные клинические проявления молоткообразной деформации малых пальцев стоп включают в себя изменение формы одного или нескольких пальцев, приводящей к их укорочению и изменению привычного расположения. Помимо косметического дефекта, пациенты часто жалуются на боль в области деформированных пальцев, усиливающуюся при ношении обуви или нагрузке. В целом, для деформации малых пальцев характерны симптомы трения и давления, приводящие к образованию натертостей, гиперкератозов, поверхностных повреждений кожи, мацерации, которые не только усугубляют дискомфорт, но и могут осложниться присоединением инфекции. Деформации малых лучей, в том числе, молоткообразная, ограничивают подвижность пальцев, что может привести к изменению походки и повышенной нагрузке на другие части стопы.
Наиболее характерный признак плоско-вальгусной деформации стопы – снижение внутреннего продольного свода стопы, вплоть до его полного отсутствия. Это часто сопровождается изменениями походки, болевыми ощущениями и мышечной утомляемостью. Клиническая картина может значительно варьироваться в зависимости от степени выраженности деформации. В лёгких случаях симптоматика может быть минимальной, тогда как в тяжёлых - наблюдаются стойкая боль в стопах, голенях и коленях, ограничение подвижности, быстрая утомляемость при ходьбе и развитие вторичных деформаций переднего отдела стопы и нижней конечности [65]. При выраженном продольном плоскостопии наблюдается заметное снижение расстояния от бугристости ладьевидной кости до плоскости опоры. Длительное существование деформации может привести к вторичным дегенеративным изменениям суставов.
Клинические проявления и жалобы при приобретенной косолапости зависят от степени выраженности деформации, ее ригидности и наличия сопутствующих неврологических нарушений. Приобретенная косолапость может протекать бессимптомно.
Боль является основным симптомом, она может локализоваться в разных отделах стопы: в переднем отделе стопы из-за развития метатарзалгии и когтеобразной деформации пальцев, по тыльной поверхности среднего отдела стопы из-за давления обуви и развития артрозных изменений с возникновением остеофитов, по подошвенной поверхности из-за контрактуры подошвенного апоневроза с возможным развитием плантарного фасциита и т.д. [31], [32], [38].
Пациенты с приобретенной косолапостью часто испытывают нестабильность при ходьбе, связанную с варусной установкой пятки, повышающей риск подворачивания стопы и повреждения наружных связок голеностопного сустава, смещением центра тяжести на передний отдел стопы, что нарушает равновесие и может вызывать шаткость походки и слабостью мышц стопы, затрудняющей поддержание устойчивости при ходьбе [3], [29], [66].
Помимо этого, фиксация стопы в инверсии (hindfoot varus) и пронации переднего отдела (forefoot pronation) снижает амортизацию и увеличивает риск повреждения суставов [66]. А смещение нагрузки на передний отдел стопы увеличивает риск образования мозолей и трофических нарушений [57].
При прогрессировании приобретенной косолапости возможно развитие следующих осложнений:
⮚ Стресс-переломы пятой плюсневой кости – из-за смещения нагрузки на латеральный край стопы [67].
⮚ Хронические растяжения и разрывы связок – в результате нестабильности стопы [66].
⮚ Остеоартрит – из-за постоянной перегрузки суставов стопы [2].
⮚ Илиотибиальный синдром – компенсаторное нарушение осанки при ходьбе, приводящее к боли в колене и тазобедренном суставе [31].
Основной жалобой пациентов с синдромом свисающей стопы является слабость в стопе, ее свисание при ходьбе, в результате чего походка становится неуверенной, возрастает риск спотыкания и падений. Слабость разгибателей стопы и пальцев правой ноги может мешать пациенту управлять автомобилем (затруднен перенос стопы с одной педали на другую, а также управление сцеплением при наличии механической коробки передач). Если человек в полной мере не оценивает проблему, это обстоятельство создает условия для аварийных ситуаций на дороге. Функциональные нарушения, связанные со слабостью разгибания стопы и пальцев, могут касаться невозможности ускорять шаг и/или бегать, заниматься спортом. Стойкое онемение в зоне иннервации малоберцового нерва создает неприятные ощущения, но в большей степени пациенты акцентируют внимание на болезненных парестезиях и болевом синдроме [68].