2.4 Инструментальные диагностические исследования
Инструментальная диагностика приобретенных деформаций стопы базируется на последовательном использовании различных методов аппаратной визуализации патологических изменений, начиная с рентгенографии, а при необходимости дополняя ее следует дополнять другими методами: КТ, МРТ, УЗИ и др.
Если у пациента имеется деформация только переднего отдела стопы, то необходимо выполнять рентгенограммы стопы в положении стоя (под нагрузкой) в прямой и в боковой проекциях. При необходимости их можно дополнить косой проекцией.
При наличии деформации в среднем или заднем отделах, а также при комбинированных деформациях рентгенографию стопы в прямой проекции рекомендуется дополнить рентгенографией голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях (в боковой проекции – с захватом стопы), а при необходимости – также аксиальной проекцией заднего отдела стопы. Эти рентгенограммы также рекомендовано выполнять под нагрузкой [75].
Комментарии: при отсутствии технической возможности допускается выполнение рентгенограмм без нагрузки, но в этих случаях следует учитывать, что они будут носить менее информативный характер.
Правильное выполнение данных рентгенограмм позволяет измерить целый ряд показателей и углов, которые могут помочь в оценке деформаций, затрагивающих средний и задний отделы стопы, голеностопный сустав, например [76]:
- Угол Мири (Meary`s angle):
- Норма: 0–5°.
- Полая стопа: угол более 5°, открытый к подошве; плоская стопа: угол более 5°, открытый к тылу стопы.
- Методика: измеряется угол между продольной осью таранной кости и осью первой плюсневой кости в боковой проекции [13], [50].
- Угол Хибба (Hibb’s angle):
- орма: 150°.
- Полая стопа: если угол >150°.
- Методика: измеряется угол между осью пяточной кости и осью первой плюсневой кости в боковой проекции [14], [50].
- Угол наклона пяточной кости (calcaneal pitch):
- Норма: 17–25°.
- Методика: измеряется угол между линией, проведенной по нижнему краю пяточной кости, и горизонтальной линией (поверхностью пола) в боковой проекции [15], [50].
- Таранно-пяточный угол (talo-calcaneal angle):
- Норма: 15–30°.
- Методика: измеряется угол между осевыми линиями таранной и пяточной костей в боковой проекции [50], [51].
- Угол наклона первой плюсневой кости (metatarsal declination angle):
- Норма: 15–25°.
- Методика: измеряется угол между длинной осью первой плюсневой кости и горизонтальной линией в боковой проекции [10], [52].
- Угол наклона первой плюсневой кости (metatarsal declination angle):
- Норма: 15–25°.
- Методика: измеряется угол между длинной осью первой плюсневой кости и горизонтальной линией в боковой проекции[10], [52].
- Пяточно-кубовидный угол (ПКУ): образован линией, проходящей по наружной поверхности пяточной области и линией, проходящей по наружной поверхности кубовидной кости. В норме эти линии практически параллельны или образуют небольшой угол. При развитии плосковальгусной деформации угол более 8°. Увеличение этого угла является признаком отведения переднего отдела стопы.
- Угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС): измеряется в подошвенной проекции. Образуется пересечением линии, соединяющей крайние точки дуги суставной поверхности ладьевидной кости и линией, соединяющей крайние точки суставной поверхности головки таранной кости. В норме составляет 2–7°. Угол более 7° является признаком продольного плоскостопия и отведения стопы в суставе Шопара.
- Угол между первой клиновидной и первой плюсневой (1К-1ПУ) костями: оценивают по рентгенограммам, сделанным в прямой проекции. Образуется угол пересечением осей левой клиновидной кости и первой плюсневой кости. В норме угол составляет 162–168°. Увеличение угла показывает степень отведения стопы в суставе Лисфранка. При этом угол приближается к 180° и при дальнейшей деформации может достигать более 200°. При отведении стопы также происходит увеличение пяточно-кубовидного угла.
- Угол между большеберцовой и таранной костями (ББ-Т) оценивают в прямой проекции. Угол образуется между осью большеберцовой кости и перпендикуляром к линии, проведённой параллельно линии суставной поверхности таранной кости, которая образуется путём соединения крайних точек суставной поверхности таранной кости. В норме линии сливаются друг с другом (угол равен 0°). При угловых смещениях таранной кости угол увеличивается.
- Угол между большеберцовой и пяточной костями (ББ-П): образован между осью большеберцовой кости и осью бугра пяточной кости определяемых в прямой проекции. В норме угол от 3° до 7°. При вальгусном отклонении стопы в заднем отделе угол может увеличиваться до 15°. При угле наклона пяточной кости равной 0 и особенно при переходе наклона пяточной кости к отрицательным величинам значение ББ-П угла может резко увеличиться, достигая величины 45°. При вальгусном отклонении в голеностопном суставе величина угла ББ-П прямо пропорциональна увеличению угла ББ-Т.
- Медиальный анатомический угол Шопарова сустава: определяется в прямой проекции между линией Шопарова сустава и анатомической осью 2-й плюсневой кости. При отсутствии деформации среднего отдела стопы анатомическая ось 2-й плюсневой кости пересекает линию Шопарова сустава в ее центре под углом 90,3 (+3,9°), открытым медиально.
- Латеральный механический угол среднего отдела стопы: определяется по рентгенограммам, сделанным в боковой проекции. При отсутствии деформации среднего отдела стопы механическая ось 1-й плюсневой кости пересекает линию блока таранной кости в ее задней точке под углом 23,4 (+3,02°).
- Латеральный анатомический угол среднего отдела стопы: определяется по рентгенограммам, сделанным в боковой проекции. При отсутствии деформации среднего отдела стопы анатомическая ось 1-й плюсневой кости пересекает линию блока таранной кости в точке, определяемой по формуле: (длина линии блока таранной кости) х (коэффициент 0,49) под углом 26,1 (+3,5°).
- Латеральный угол заднего отдела стопы: определяется по рентгенограммам, сделанным в боковой проекции. При отсутствии деформации заднего отдела стопы анатомическая ось паточной кости пересекает продолженную кпереди линию блока таранной кости в точке, определяемой по формуле: (длина линии блока таранной кости) х (коэффициент 1,87) под углом 17,7 (+5,1°).
- Задний (аксиальный) большеберцово-пяточный угол: определяется по рентгенограммам, сделанным в аксиальной проекции. При отсутствии деформации заднего отдела стопы анатомическая ось пяточной кости располагается кнаружи от анатомической оси большеберцовой кости до 10 мм и имеет вальгусное отклонение до 10°.