Приобретенные деформации стопы

Хирургический подход включает разрез на тыльной поверхности стопы и высвобождение нерва в области нижнего удерживателя разгибателей [167]. При неэффективности консервативного лечения в среднем в течение 6–12 мес. или ранее при выраженном неврологическом дефиците, а также при неэффективности декомпрессии или травме малоберцового нерва рассматривается проведение пластики нерва. В 2018 г. был выполнен метаанализ публикаций и исследований, посвященных пластике малоберцового нерва при его компрессии [168]. В качестве донора был выбран большеберцовый нерв или ветви поверхностного малоберцового нерва. Исследования, включенные в метаанализ, показали разные результаты [168]. Другим видом хирургического лечения является пересадка сухожилий. При нейропатии малоберцового нерва заднюю большеберцовую мышцу перемещают через межкостную мембрану и фиксируют к клиновидной кости стопы [169]. Однако техника пересадки может варьировать в зависимости от слабости мышц [169]. Данный метод выполняется при наличии полных движений в голеностопном суставе и суставах стопы. 

Всем пациентам рекомендуется после пересадки сухожилия носить иммобилизирующий ортез или гипсовую повязку с целью обеспечения стабильности в течение 6 недель [170].

Еще одним методом хирургического лечения слабости тыльных сгибателей стопы, в том числе вследствие поражения малоберцового нерва, является артродез голеностопного сустава. Данный метод выполняется, например, при посттравматических повреждениях нерва и деформациях в области стопы и голеностопного сустава, когда происходит значимое снижение амплитуды движения. Суть вмешательства состоит в обеспечении стабильности голеностопного сустава и восполнения опорной функции [171].

Комментарии: сочетание методик может варьироваться в зависимости от конкретного клинического случая, главная цель – решение задач оперативного лечения. Многие из вышеописанных операций требуют использования внутренней и/или внешней фиксации. Возможно использование внешней фиксации в сочетании с внутренней, либо переход с одной на другую. Выбор метода фиксации остается на усмотрение врача-хирурга. Большинство рассматриваемых оперативных методик может быть выполнено открыто или чрескожно с использованием малоинвазивных техник [171], а также в их сочетании. Способ выполнения операции определяется индивидуально в зависимости от выраженности деформации, предпочтений и опыта врача-хирурга.

3.3 Обезболивающая терапия

Общие принципы и подходы к обезболиванию у взрослых пациентов с приобретенными деформациями стоп изложены ранее в разделе 3.1.2 – «Медикаментозная терапия».

Пациентам с ПДС при необходимости оперативного лечения рекомендуется обеспечить полноценное обезболивание, с применением различных подходов мультимодальной аналгезии, что может включать парентеральное назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП), парацетамола**, опиоидов и/или проведение местной инфильтрационной анестезии [187, 188, 189, 190].

Комментарии: выбор лекарственных препаратов зависит от степени выраженности приобретенных деформаций стопы, а также от интенсивности болевого синдрома и может включать в себя назначение НПВП, парацетамола**, опиоидов как в монотерапии, так и в виде мультимодальной аналгезии (ММА), которая представляет собой использование нескольких анальгетиков с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [172]. В качестве адъюванта на фоне проведения ММА можно использовать однократное внутривенное введение #дексаметазона** в дозе 1,25-20 мг в периоперационный период, который дает значимое снижение болевого синдрома  [189]. Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата, или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением ЛПУ.