Приобретенные деформации стопы

3.1.1 Немедикаментозная терапия

Всем пациентам рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка пораженных стоп: исключение воздействия динамических и статических нагрузочных факторов (бег, длительная ходьба, прыжки, подъем тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора при ходьбе на трость или костыль в руке, противоположной пораженной конечности [89, 191].

Комментарии: у пациентов с ПДС частой причиной боли является наличие у них артрозных изменений в суставах стопы и, прежде всего, в первом плюснефаланговом суставе. Указанные изменения обычно развиваются вследствие нефизиологических функциональных нагрузок на указанные суставы, вызванных патологическими изменениями в суставных и параартикулярных тканях и соответствующими нарушениями биомеханических параметров. Использование трости и правильно подобранная обувь могут уменьшать функциональную нагрузку на суставы пораженных стоп и улучшать биомеханические показатели их функционирования, что, в свою очередь, приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома и к снижению функциональной недостаточности пораженных стоп.

Всем пациентам с ПДС могут быть рекомендованы физические упражнения с целью уменьшения болей в пораженных стопах, укрепления мышц нижней конечности, облегчения процесса ходьбы, улучшения возможностей самообслуживания и качества жизни в целом [90, 91].

У пациентов с ПДС рекомендовано проведение занятий лечебной физкультуры при заболеваниях и травмах суставов, а также постизометрической релаксации мышц, гидрокинезотерапии при заболеваниях и травмах суставов и методик мануальной терапии при заболеваниях костной системы и суставов, показанных преимущественно на ранних стадиях прогрессирования приобретенных деформаций стоп для улучшения подвижности в пораженных и смежных суставах [92, 93, 94, 95, 96].

Комментарии: методики лечебной физкультуры (ЛФК) позволяют достичь укрепления задней большеберцовой мышцы и повысить стабильность первого плюснефалангового сустава, что может положительно сказаться на снижении выраженности патологических симптомов у пациентов с ПДС [96]. 

Рекомендовано проведение обучения пациентов с ПДС в интересах изменений их образа жизни и повышения комплаентности к назначенному лечению с учетом индивидуальных особенностей, проведение групповых или индивидуальных занятий, в том числе – посредством телефонных контактов. Такая работа может проводиться и с больными, и с их родственниками. Обучающие программы должны быть организованы на постоянной основе, а не в качестве разового мероприятия [97, 98, 192, 193, 194, 195].

Комментарии: основной целью программ обучения является повышение эффективности проводимого консервативного лечения путем активного вовлечения пациента в лечебный процесс. Программы обучения оказывают положительное влияние на симптомы заболевания, улучшают функцию суставов, качество жизни профильных пациентов и их приверженность к лечению.

Рекомендовано назначение физиотерапевтических процедур преимущественно на начальных стадиях развития ПДС с целью уменьшения болей, улучшения кровоснабжения и метаболизма тканей пораженных стоп, усиления процессов регенерации, прежде всего, хрящевой ткани, повышения качества жизни пациентов. Рекомендовано курсовое воздействие магнитными полями (общая и локальная магнитотерапия), импульсным низкочастотным электромагнитным полем, воздействие ультразвуком при поражениях суставов стопы, а также проведение локальной криотерапии и электростимуляции мышц [99], [100], [101].

Комментарии: выбор конкретной физиотерапевтической методики лечения зависит от стадии и выраженности клинической симптоматики рассматриваемой патологии, а также от  наличия сопутствующих заболеваний (коморбидности).

Рекомендовано снижение веса пациентов с ПДС при наличии избыточной массы тела (BMI <25) [102, 103, 104].

Пациентам при ПДС рекомендовано по назначению лечащего врача использование индивидуальных и фабричных ортезов и стелек, а также специальной обуви, позволяющих перераспределить нагрузку в некоторых отделах пораженных стоп с целью уменьшения выраженности болевого синдрома и улучшения нарушенных биомеханических параметров [105, 106, 107, 108].

Комментарии: ортопедические стельки (готовые или индивидуальные) могут помочь в решении ряда лечебных задач обеспечивая: поддержку головки первой плюсневой кости; поддержку продольного свода стопы; устранение вальгусного или варусного положения среднего и заднего отделов стопы (при мягкой деформации); повышение амортизации пораженных стоп  (особенно важно при ригидных деформациях); разгрузку определенных участков стопы для того, чтобы избежать формирования гиперкератозов и стрессовых переломов костей. Выбор конкретного ортеза или ортопедической обуви и стелек очень индивидуален и варьируется в зависимости от конкретной нозологической формы и степени прогрессирования ПДС. Они могут быть также применены в качестве временных средств при невозможности или нежелании пациента применять другие методы консервативного лечения.

Сочетание методик консервативного лечения и длительность их применения может изменяться лечащим врачом в зависимости от динамики симптомов рассматриваемой патологии и особенностей конкретного пациента.

3.1.2 Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение  пациентов с приобретенными деформациями стоп, как и все консервативное лечение в целом, должно быть направлено, на облегчение страданий и, прежде всего, на снижение выраженности болевого синдрома, на предотвращение прогрессирования патологических изменений и сохранение важных анатомических структур и тканей, а также на улучшение качества жизни за счет купирования или снижения выраженности воспалительных и других патологических реакций и процессов в области пораженных стоп.

При назначении медикаментозного лечения пациентам с ПДС следует учитывать, что на сегодняшний день количество научных публикаций, отражающих результаты исследований различных фармакологических препаратов у пациентов с рассматриваемой патологией весьма ограничено, а по ряду направлений или в отношении отдельных весьма эффективных фармпрепаратов научные работы вообще отсутствуют. Поэтому, с учетом того, что болевые ощущения и вызывающие их патофизиологические реакции и патологические изменения тканей пораженных стоп, как правило, определяются артрозными изменениями в суставах стопы и прежде всего, в первом плюснефаланговом суставе, при назначении фармакотерапии пациентам с ПДС вполне обосновано следует ориентироваться на действующие отечественные клинические рекомендации по артрозам (остеоартриту) других суставов, в частности на – на «Коксартроз» и «Гонартроз» [109, 110].

Комментарии: при наличии артрозных изменений в суставах стоп у профильных пациентов можно считать обоснованным назначение препаратов из группы симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД), которые по международной классификации лекарственных средств АТХ (Анатомо-терапевтическо-химическая классификация) относят к группе М01АХ – «Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты». Препараты этой группы считаются основой базисной фармакотерапии при остеоартритах (артрозах) разной локализации, так как обладают доказанными противовоспалительным и хондропротективным эффектами в отношении суставного хряща. При этом следует учитывать, что наиболее убедительной доказательной базой эффективности при артрозах (остеоартритах) обладают молекулы хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата, что отмечено в действующих отечественных клинических рекомендациях «Коксартроз» и «Гонартроз» [109, 110].

Пациентам с ПДС при умеренном и выраженном болевом синдроме для быстрого и эффективного уменьшения болей в пораженных суставах и сухожильно-мышечных структурах рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) с учетом коморбидности пациентов [86, 105, 106].

Комментарии: нет четких данных, подтверждающих целесообразность длительного использования НПВП при ПДС. Эти препараты следует использовать только для контроля боли, а при достижении значимого улучшения их следует отменять. В зависимости от клинической ситуации НПВП могут использоваться продолжительными или короткими курсами, а также в режиме «по требованию» для купирования обострений заболевания. Выбор лекарственного средства из этой группы для терапии у профильных пациентов должен осуществляться индивидуально с учетом фармакологических особенностей каждого препарата и коморбидности (сопутствующих заболеваний) конкретного пациента.