Приобретенные деформации стопы

3.1.2 Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение  пациентов с приобретенными деформациями стоп, как и все консервативное лечение в целом, должно быть направлено, на облегчение страданий и, прежде всего, на снижение выраженности болевого синдрома, на предотвращение прогрессирования патологических изменений и сохранение важных анатомических структур и тканей, а также на улучшение качества жизни за счет купирования или снижения выраженности воспалительных и других патологических реакций и процессов в области пораженных стоп.

При назначении медикаментозного лечения пациентам с ПДС следует учитывать, что на сегодняшний день количество научных публикаций, отражающих результаты исследований различных фармакологических препаратов у пациентов с рассматриваемой патологией весьма ограничено, а по ряду направлений или в отношении отдельных весьма эффективных фармпрепаратов научные работы вообще отсутствуют. Поэтому, с учетом того, что болевые ощущения и вызывающие их патофизиологические реакции и патологические изменения тканей пораженных стоп, как правило, определяются артрозными изменениями в суставах стопы и прежде всего, в первом плюснефаланговом суставе, при назначении фармакотерапии пациентам с ПДС вполне обосновано следует ориентироваться на действующие отечественные клинические рекомендации по артрозам (остеоартриту) других суставов, в частности на – на «Коксартроз» и «Гонартроз» [109, 110].

Комментарии: при наличии артрозных изменений в суставах стоп у профильных пациентов можно считать обоснованным назначение препаратов из группы симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД), которые по международной классификации лекарственных средств АТХ (Анатомо-терапевтическо-химическая классификация) относят к группе М01АХ – «Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты». Препараты этой группы считаются основой базисной фармакотерапии при остеоартритах (артрозах) разной локализации, так как обладают доказанными противовоспалительным и хондропротективным эффектами в отношении суставного хряща. При этом следует учитывать, что наиболее убедительной доказательной базой эффективности при артрозах (остеоартритах) обладают молекулы хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата, что отмечено в действующих отечественных клинических рекомендациях «Коксартроз» и «Гонартроз» [109, 110].

Пациентам с ПДС при умеренном и выраженном болевом синдроме для быстрого и эффективного уменьшения болей в пораженных суставах и сухожильно-мышечных структурах рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) с учетом коморбидности пациентов [86, 105, 106].

Комментарии: нет четких данных, подтверждающих целесообразность длительного использования НПВП при ПДС. Эти препараты следует использовать только для контроля боли, а при достижении значимого улучшения их следует отменять. В зависимости от клинической ситуации НПВП могут использоваться продолжительными или короткими курсами, а также в режиме «по требованию» для купирования обострений заболевания. Выбор лекарственного средства из этой группы для терапии у профильных пациентов должен осуществляться индивидуально с учетом фармакологических особенностей каждого препарата и коморбидности (сопутствующих заболеваний) конкретного пациента.

3.1.3 Медикаментозное сопровождение операций.

Периоперационная антибиотикопрофилактика 

В связи с отсутствием четкой доказательной базы за или против проведения периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) при хирургическом лечении пациентов с приобретенными деформациями переднего отдела стопы в амбулаторных условиях без необходимости последующей госпитализации решение о проведении ПАП рекомендуется принимать индивидуально на основе наличия факторов риска ИОХВ у пациента, объеме планируемой операции и локальном протоколе медицинской организации [111, 112].

Пациентам с наличием факторов риска развития ИОХВ (сахарный диабет, артериальная гипертензия, с переломами костей заднего отдела стопы, курение и др.) при хирургическом лечении пациентов с деформациями костей стопы в амбулаторных условиях без необходимости последующей госпитализации рекомендуется проведение периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) одной дозой [113, 114].

Комментарии: в недавнем метаанализе распространенности ИОХВ у пациентов, перенесших операции на стопе и голеностопном суставе установлено, что частота развития инфекционных осложнений значимо возрастала при наличии переломов задней поверхности стопы, сахарного диабета, артериальной гипертензии и курения [114]. При этом рандомизированное клиническое исследование показало, что продление ПАП в послеоперационном периоде при амбулаторном ведении профильных пациентов не влияет на частоту развития ИОХВ [113]. В целом, существующие различия в распространенности ИОХВ после операций на стопе в разных исследованиях обоснованы наличием различных факторов риска со стороны пациента, в связи с чем окончательное решение о назначении ПАП при выполнении остеосинтеза переломов костей стопы пациентам, не нуждающимся в госпитализации, принимает оперирующий врач.

Всем пациентам с деформациями костей стопы, которым в стационарных условиях планируется оперативное вмешательство, рекомендуется проводить ПАП инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) продолжительностью не более 24 часов [115].

Пациентам с деформациями костей стопы при выполнении операции с применением жгута кровоостанавливающего рекомендуется вводить антибактериальное средство системного действия с целью ПАП после его наложения [115, 116].

Комментарии: в соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [117] основными препаратами для ПАП при ортопедических операциях являются цефазолин**(средняя дооперационная доза – 2,0 г, разовая 1,0 г) или цефуроксим** (средняя дооперационная доза – 1,5 г, разовая 0,75 г), при непереносимости цефалоспоринов 1-го и 2-го поколения – #клиндамицин** (стартовая доза –0,9 г) или #ванкомицин** (стартовая доза – 1,0 г при массе тела до 80 кг, 1,5 г при массе > 80 кг) [186]. Последний также является препаратом выбора при риске развития инфекции, вызванной MRSA. С целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата системного действия в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибактериальные препараты системного действия для профилактики ИОХВ следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении #ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. В проспективном рандомизированном клиническом исследовании показано, что введение антибактериального препарата системного действия с целью ПАП через 1 минуту после наложения жгута кровоостанавливающего продемонстрировало статистически значимое преимущество в плане снижения частоты ИОХВ, времени заживления ран и общей удовлетворенностью пациентов в сравнении с введением антибактериального препарата системного действия до наложения жгута кровоостанавливающего [116]. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного действия не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарата системного действия. В ряде случаев ПАП может не проводиться [118, 119, 199]. Дополнительные дозы могут быть оправданы при продолжительных (более 3 часов) операциях. Большие когортные исследования также показывают отсутствие необходимости продления ПАП после операциях на костях стопы более 24 часов [113].

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)

В связи с отсутствием четкой доказательной базы за или против проведения медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при хирургическом лечении пациентов с деформациями переднего отдела стопы решение о проведении фармакологической профилактики рекомендуется принимать индивидуально на основе наличия факторов риска ВТЭО у пациента, объеме планируемой операции и локальном протоколе медицинской организации [119, 120].

Пациентам с деформацией переднего отдела стопы и с ВТЭО в анамнезе рекомендуется проводить медикаментозную тромбопрофилактику перед операцией и до восстановления двигательной активности [120].

Комментарии: риск развития венозного тромбоза после хирургического лечения пациентов с деформациями костей переднего отдела стопы невысок и при отсутствии факторов риска составляет от 0 до 0,3. Риск ВТЭ после плановых операций на стопе и голеностопном суставе (исключая эндопротезирование и операции на ахилловом сухожилии) увеличивается более чем на 4% при наличии в анамнезе ВТЭ и 2 или более из следующих факторов риска: ожирение с ИМТ >30 кг/м², возраст >40 лет, сопутствующие заболевания, приём гормональных контрацептивов системного действия, постельный режим и недавние перелёты в течение 2 недель после любой операции [120]. Однако проспективное исследование, включающее пациентов с коррекцией вальгусной деформации первого пальца стопы, показало, что единственным значимым фактором риска развития венозных тромбозов по данным флебографии был возраст. Авторы считают, что для пациентов старше 60 лет может быть оправдана регулярная медикаментозная профилактика венозных тромбозов [119].