1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Если рассматривать стопу в целом, то все деформации можно разделить на деформации переднего, среднего и заднего отделов. Однако на практике изолированные деформации встречаются редко, поскольку все отделы стопы функционируют во взаимосвязанной кинематической системе. В связи с этим более целесообразным представляется классификация патологий по отдельным нозологическим формам.
Для вальгусного отклонения первого пальца стопы современным требованиям больше всего отвечает описательная классификация M.J. Coughlin и R.A. Mann. Авторы выделяют умеренную, среднюю и значительную деформации [11].
При умеренной деформации угол вальгусного отклонения первого пальца рентгенологически не более 20°, причём часто деформация усугубляется за счёт вальгусной деформации самого первого пальца. Плюснефаланговый сустав чаще всего кoнгpуэнтен, а первый межплюсневый угол не превышaет 11-12°. Обычно пациенты c такой деформацией жалуются на неудобство в ношении обуви из-за трения кожи в области медиального края первого плюснефалангового сустава. Остеофит головки первой плюсневой небольшой, локализуется дорсомедиально. При рентгенографии обнаруживается незначительный подвывих латеральной сесамовидной кости, максимально до 50% ее величины.
Средняя деформация обычно сопровождается подвывихом в первом плюснефаланговом суставе, если не имеет место патологический угол наклона суставной поверхности первой плюсневой кости. Угол вaльгуснoго отклонения первого пальца от 20° до 40°, при этом первый палец оказывает давление на второй, смещая его. Сам первый палец чаще всего пронирован. Первый межплюсневый угол находится в пределах от 12° до 16°, смещение латеральной сесамовидной кости от 75% до 100%.
Значительная вальгусная деформация превышает 40° латерального отклонения, что вызывает смещение второго пальца над или под первый. Первый палец умеренно или значительно пронирован. Из-за медиального смещения головки первой плюсневой кости нагрузка весом тела при стоянии и ходьбе приходится на головку второй плюсневой кости, что обычно сопровождается болью. Первый межплюсневый угол превышает 16°. Смещение латеральной сесамовидной кости достигает 100%, в плюснефаланговом суставе подвывих или вывих.
В случае с ригидным большим пальцем стопы (hallux rigidus), современным требованиям больше всего отвечает рентгенологическая классификация Hattrup и Johnson, созданная ими в 1988 году. Авторы выделяют 3 стадии заболевания:
I стадия – незначительное сужение суставной щели, отсутствие остеофитов.
II стадия – серьезные изменения, сужение суставной щели, остеофиты на головке первой плюсневой кости и основной фаланге, кисты и зоны склерозы субхондрально.
III стадия – фиброзный анкилоз сустава, выраженные остеофиты, отсутствие суставной щели.
Однако, для рентгенологической классификации и оценки Hallux Rigidus могут применяться и другие системы оценки артрозных изменения (по Косинской, Kellgren-Lawrens и др.)
Можно выделить три основные деформации малых пальцев стопы [60]:
- Молоткообразная деформация (hammer toe) – сопровождается разгибательной контрактурой плюснефалангового сустава, сгибательной контрактурой проксимального межфалангового сустава и переразгибанием в дистальном межфаланговом суставе.
- Когтеобразная деформация (claw toe) – сопровождается разгибательной контрактурой плюснефалангового сустава, сгибательной контрактурой проксимального и дистального межфаланговых суставов.
- Крючкообразная деформация (mallet toe) – сопровождается разгибательной контрактурой в плюснефаланговом и проксимальном межфаланговом суставах и сгибательной контрактурой в дистальном межфаланговом суставе.
Молоткообразная деформация является наиболее часто встречаемой, для оценки ее тяжести можно использовать классификацию Hamilton-Thompson, берущую за основу стабильность плюснефалангового сустава [61]:
- G0 – сустав стабилен
- G1-G2 – в плюснефаланговом суставе имеется подвывих (нарушение осей пальца и плюсны)
- G3 – плюснефаланговый сустав легко «смещается», имеется полный вправимый или неригидный вывих основной фаланги пальца
- G4 – плюснефаланговый сустав смещён, имеется полный невправимый или ригидный вывих основной фаланги пальца
Также была разработана классификация, которая делит молоткообразные деформации пальцев стопы на следующие категории:
1. По степени фиксации:
- Фиксированные:
- Характеризуются наличием контрактуры в суставах.
- Нефиксированные:
- Контрактура в суставах отсутствует.
2. По типу деформации:
- Сгибательные:
- Деформация ограничена проксимальным межфаланговым суставом.
- Сгибательно-разгибательные:
- Деформация затрагивает как проксимальный межфаланговый сустав, так и плюснефаланговый сустав.
3. По стабильности плюснефалангового сустава:
- Без нестабильности:
- ПФС остаётся стабильным, без смещений пальца.
- С нестабильностью:
- ПФС нестабилен, сопровождается:
- Отведением (латеральное смещение пальца).
- Приведением (медиальное смещение пальца).