Приобретенные деформации стопы

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Инъекционная терапия

Пациентам с ПДС при наличии болевого синдрома, обусловленного дегенеративно-дистрофическими изменениями суставов, может быть рекомендовано внутрисуставное введение средств для замещения синовиальной жидкости*** на основе гиалуроновой кислоты [121, 122, 123, 124, 125, 126].

Комментарии. Внутрисуставное применение средств для замещения синовиальной жидкости*** на основе производных гиалуроновой кислоты может приводить к положительному клиническому эффекту различной степени выраженности, средняя продолжительность которого составляет 4 – 6 и более месяцев, сильно варьируя в зависимости от физико-химических характеристик конкретного медицинского изделия и клинических особенностей пациента. В случае использования этих препаратов в мелких суставах риск использования должен быть оценен лечащим врачом в полном объеме.

В отношении внутрисуставного введения глюкокортикоидов известно, что такие хирургические манипуляции оказывают выраженный противовоспалительный эффект при артрозных изменениях в суставах (при остеоартрите), однако сопряжены с высоким риском ускоренной деградации суставного хряща и развития вторичного остеонекроза в эпифизарных отделах костей, образующих суставы. Поэтому при лечении пациентов с ПДС целесообразно придерживаться рекомендаций в соответствующих разделах инъекционной терапии действующих клинических рекомендаций «Коксартроз» и «Гонартроз», согласно которым внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов должны выполняться не чаще, чем один раз в три месяца, а курсовое их внутрисуставное введение запрещено [109, 110].

Может быть рекомендовано ведение обогащенной тромбоцитами плазмы в область боли при ПДС при развитии тендинитов и артрозов суставов стопы и голеностопного сустава при наличии инициативы со стороны пациента [127, 128, 129].

Может быть рекомендовано введение аутологичной стромально-васкулярной фракции в области боли при ПДС и/или аутоклеток красного костного мозга при наличии инициативы со стороны пациента [130, 131, 132].

Комментарии: в настоящее время нет убедительных доказательств эффективности инъекционного введения обогащенной тромбоцитами плазмы, аутологичной стромально-васкулярной фракции и/или аутоклеток красного костного мозга у пациентов с приобретенными деформациями стоп, а соответствующие точные показания к таким хирургическим манипуляциям к настоящему времени находятся на стадии разработки.

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендовано для достижения наилучшего клинического результата определять показания к хирургическому лечению в индивидуальном порядке с учетом характера деформации (нозологии), выраженности клинических проявлений, функциональных запросов пациента, основываясь на информации, приведенной далее [133, 134].

В обобщённом виде хирургическое вмешательство целесообразно при следующих условиях:

выраженный болевой синдром, резистентный к комплексной консервативной терапии;
прогрессирующее формирование или усугубление деформации стопы, приводящее к функциональной несостоятельности;
выраженные косметические изменения, ограничивающие возможность подбора обуви и существенно снижающие качество жизни пациента;
развитие осложнений, включая хронические язвенные дефекты, вторичные воспалительные процессы и нестабильность суставов;
неэффективность или невозможность применения ортопедических методов коррекции, в том числе при отсутствии эффекта от комплексного немедикаментозного и медикаментозного лечения болевого синдрома.

Любая операция при вальгусном отклонении первого пальца стопы должна обеспечивать решение нескольких задач [135]:

Улучшение оси первой плюсневой кости;
Улучшение соотношений в первом плюснефаланговом суставе. Ряд вмешательств (но не все) направлен на увеличение амплитуды движений в первом плюснефаланговом суставе.
Восстановление опороспособности первого луча стопы.
Создание стабильности в первом плюснефаланговом суставе.

Комментарии: существует ряд оперативных вмешательств, выполняемых у пациентов с hallux valgus. Выбор зависит от выраженности деформации, функциональных запросов, анатомических особенностей, наличия сопутствующей патологии (например, ревматоидного артрита) и артрозных изменений в первом плюснефаланговом суставе. С учетом многообразия существующих хирургических методик и необходимости учета факторов пациента, не существует единого алгоритма выбора операции. Оптимальный метод лечения должен подбираться индивидуально. Ни один из методов лечения не может в полной степени профилактировать рецидив деформации, а также развитие артрозных изменений в первом плюснефаланговом суставе.

Условно все корригирующие операции на первом луче стопы можно разделить на две большие группы с учетом затрагиваемых тканей стопы: операции на мягких тканях и операции на костных структурах.

Операции на мягких тканях. Операции на мягких тканях начали развиваться раньше, чем костные операции, в связи с тем, что при их исполнении не требуется специализированного инструментария и оборудования, которых не существовало на заре оперативной ортопедии. Изолированное использование какой-либо хирургической техники на мягких тканях возможно по строго индивидуальным показаниям. В случае тяжелой деформации, когда необходимо восстановить ось костей первого луча, их используют в сочетании с остеотомиями [53].

Операции на костях. Операции на костных структурах первого луча стопы классифицируют по локализации зоны вмешательства на резекционные артропластики первого плюснефалангового сустава, дистальные, диафизарные и проксимальные остеотомии первой плюсневой кости, артродез медиального плюснеклиновидного сустава, артродез первого плюснефалангового сустава, остеотомии основной фаланги первого пальца стопы. Эта классификация, впрочем, не исключает и другие зоны вмешательства, описываемые реже, чем вышеуказанные методики, и некоторые другие патентные операции.

Резекционная артропластика в области первого плюснефалангового сустава. Различные варианты резекционных артропластик подразумевают удаление части основной фаланги или 1 плюсневой кости. Например, при операции Шанца производят удаление до 1/3 основания основной фаланги первого пальца стопы, а в ходе операции Келлера-Брандеса - до 2/3 основной фаланги. Первым в нашей стране резекционную артропластику в области первого плюснефалангового сустава стал применять Я. М. Волошин (1936). С целью профилактики анкилоза в плюснефаланговом суставе J. D.Singley (1872) предложил заворачивать в сустав лоскут из капсулы сустава, в нашей же стране было предложено использовать в послеоперационном периоде вытяжение за ногтевую фалангу в течение 3 недель с целью создания неоартроза, в котором пространство между головкой плюсневой кости и фрагментом основной фаланги заполняется рубцом.

Несмотря на активное внедрение операций резекционной артропластики в нашей стране и получение относительно хороших результатов, имеются данные за потерю опороспособности головки первой плюсневой кости и подвывих первого пальца стопы, тугоподвижность и развитие деформирующего артроза в первом плюснефаланговом суставе [53]. Варианты резекционной артропластики в области 1 плюснефалангового сустава применимы, но требуют индивидуального определения показаний.

Дистальные остеотомии первой плюсневой кости. В настоящий момент предложено большое количество вариантов дистальных остеотомий, каждая из которых применима у пациентов с hallux valgus. Одной из широко используемых дистальных остеотомий первой плюсневой кости является шевронная остеотомия. Выполнение распилов под разными углами позволяет, помимо латерализации головки первой плюсневой кости, производить ее плантаризацию и ротацию. S.Sarrafian et al., (1985) в своем исследовании указывал, что среднее значение ширины первой плюсневой кости в области дистального метаэпифиза составляет 15 мм, что рекомендуется учитывать при планировании выполнения дистальных остеотомий. Как и с прочими методами, определение показаний должно быть строго индивидуально с учетом возраста пациентов для профилактики прогрессирования артроза или асептического некроза головки плюсневой кости в условиях снижения кровообращения.

Диафизарные остеотомии первой плюсневой кости. Наибольшее количество оперативных вмешательств по поводу вальгусного отклонения первого пальца стопы предложено именно на уровне диафиза первой плюсневой кости. Самой часто выполняемой диафизарной остеотомией является остеотомия Scarf, которая в отличие от шевронной остеотомии, имеет три плеча остеотомии, и, соответственно, предполагает больший разрез и мобилизацию мягких тканей [136], [137]. Манипулировать фрагментами с тремя плоскостями касания между собой более сложно, но, как и в случае шевронной остеотомии, она предоставляет возможность смещать фрагменты этой кости в трех плоскостях. По данным S.Smith (2012), остеотомия Scarf позволяет устранять больший межплюсневый угол, чем шевронная остеотомия, за счет большего контакта костных фрагментов и, соответственно, большего возможного латерального их смещения, что может использоваться в ходе предоперационного планирования [138].