Приобретенные деформации стопы

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

В настоящем разделе представлены принципы и подходы к медицинской реабилитации взрослых пациентов с приобретенными деформациями стопы, перенесших хирургическое лечение. Соответствующие реабилитационные подходы у профильных пациентов, получающих консервативное лечение, представлены в настоящих клинических рекомендациях в разделе 3.1.1 – Немедикаментозная терапия.

Целью реабилитации больных после оперативных вмешательств является полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация включает в себя медицинскую реабилитацию, или восстановительное лечение, социальную реабилитацию, направленную на социально-бытовую адаптацию, и профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования и профессионально-производственной адаптации [175].

Реабилитация больных рассматриваемого профиля основана на общеизвестных принципах реабилитации после проведенного хирургического лечения по поводу патологии опорно-двигательной системы: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счет мультимодального использования как различных фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, последовательность, комплексность, а также индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [176].

После выполненных в стационаре оперативных вмешательств взрослым пациентам с приобретенными деформациями стоп рекомендовано проведение реабилитационных мероприятий (услуги по медицинской реабилитации пациента с деформацией нижних конечностей, услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием опорно-двигательной системы) в отделениях медицинской реабилитации, в амбулаторно-поликлинических организациях, санаториях или на дому [175, 176, 177, 178, 179].

Комментарии: послеоперационное ведение пациентов всегда должно иметь индивидуализированный характер и зависит как от выполненного оперативного вмешательства, так и от состояния конкретного пациента с учетом имеющейся у него сопутствующей патологии.

Реабилитационные мероприятия рекомендовано начинать в стационаре сразу после оперативного вмешательства и продолжать их на всем протяжении периода госпитализации (первый этап реабилитации). После выписки из стационара при необходимости целесообразно продолжать восстановительное лечение (если есть возможность) в реабилитационных отделениях (второй этап реабилитации), а заканчивать – в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно-поликлинической медицинской организации или на дому (третий этап реабилитации) [175, 176, 177, 178, 179].

Комментарии: весь курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из трех периодов (раннего: 0 – 4 неделя и позднего (4 – 8 неделя) послеоперационных периодов), и восстановительного периода (8 – 12 неделя). Во всех указанных периодах послеоперационной реабилитации большое значение имеет ЛФК (лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов) [180, 181] и проведение массажа (массаж стопы и голени) [181].

Рекомендовано применение физиотерапевтического лечения в рамках реабилитации в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний у отдельных категорий профильных пациентов [175, 176, 177, 178, 179].

Комментарии: задачи физиотерапии в раннем периоде - воздействие физическими факторами с целью получения анальгетического, противовоспалительного, противоотечного, репаративно-регенераторного эффектов в заинтересованных тканях оперированной конечности. С этой целью при клинической необходимости можно использовать широкий арсенал современных методов физиотерапии, с учетом факторов коморбидности пациента. В литературе описываются как классические методики физиотерапии [178], так и современные высокоэнергетические методы: экстракорпоральная ударно-волновая терапия [182], [183], а также контактная диатермия, (воздействие высокочастотным электромагнитным током - индуктотермия) имеющие высокую эффективность.

В позднем послеоперационном и восстановительном периодах важной задачей является предотвращение развития рубцов, что достигается применением как классических физиотерапевтических факторов [178] так и современных способов физиотерапевтического воздействия, в частности, экстракорпоральной ударно-волновой терапией [184], [185]. Для увеличения амплитуды движения может быть применена также мануальная терапия при заболеваниях костной системы [181].

Рекомендуется после операций изолированно на переднем отделе стопы пациенту передвигаться при помощи специализированной обуви ортопедической, например – ботинка Барука) (обувь ортопедическая сложная и обувь ортопедическая малосложная для взрослых и детей), которая обеспечит его разгрузку. Средним сроком ношения такой обуви при первичных вмешательствах на первом луче является 6 недель. Данный срок может быть скорректирован как в большую, так и в меньшую сторону, в зависимости от выбранной методики оперативного вмешательства, особенностей пациента и динамики консолидации в зоне остеотомий [53, 198].

Комментарии: при использовании определенных видов вмешательств (особенно это актуально для среднего и заднего отделов стопы) и фиксаторов, а также на усмотрение лечащего врача может быть назначен режим передвижения с полной разгрузкой оперированной конечности при помощи костылей, ходунков или иных приспособлений. Вертикализация пациента может выполняться как в день операции, так и на следующий день, в зависимости от особенностей анестезиологического пособия и самочувствия пациента, в специфичных случаях вертикализация может быть отложена и на более поздний срок. Упражнения для коленного и тазобедренного сустава разрешается выполнять на любых сроках послеоперационной реабилитации. Назначение специфичных упражнений для стопы и голеностопного остается на усмотрение лечащего врача или реабилитолога (врача по лечебной физкультуре, врача физической и реабилитационной медицины, врача по медицинской реабилитации) и может начинаться как с первых недель после вмешательства, так и может быть отложено до рентгенологического подтверждения консолидации в зонах остеотомий или артродезирования.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендуется для профилактики деформаций стоп назначение пациенту стелек ортопедических или обуви ортопедической. Ограничение ношения тесной, некомфортной обуви с узким носком и высокими каблуками, оптимально выбирать обувь с широкой носовой частью и поддержкой свода стопы (либо обеспечивать это за счет стелек). Регулярно выполнять упражнения для поддержания объема движений и тонуса мышц стоп и голени, которые могут быть полезны при лечении заболеваний переднего отдела стопы [64, 196, 197].

Комментарии: профилактика приобретенных деформаций стоп у взрослых включает комплекс немедикаментозных, ортопедических и поведенческих мероприятий, направленных на сохранение правильной анатомии и функции стопы. Одним из ключевых методов является ношение обуви ортопедической с фиксированной пяткой, широкой передней частью и амортизирующей подошвой, что способствует равномерному распределению нагрузки и предотвращает избыточную пронацию. Индивидуальные ортезы (вкладыши или супинаторы) подбираются по результатам клинико-биомеханической оценки стопы и помогают стабилизировать продольный и поперечный своды. Упражнения для мышц стопы и голени, особенно направленные на укрепление коротких разгибателей и задней большеберцовой мышцы, способствуют поддержанию правильной осанки и динамической устойчивости стопы [134].

Регулярные занятия ЛФК (лечебной физкультурой при заболеваниях и травмах суставов), включая катание стопами по массажным валикам, упражнения на баланс и растяжку икроножных мышц, улучшают кровообращение и трофику тканей. Контроль массы тела снижает механическую нагрузку на стопы и тормозит развитие дегенеративных изменений в суставах [134].

Диспансерное наблюдение за взрослыми пациентами с приобретенными деформациями стопы является важной составляющей профилактики осложнений и своевременного принятия решений о смене тактики лечения. Оно включает регулярные ортопедические осмотры с оценкой динамики деформации, болевого синдрома и функционального состояния стопы. На ранних стадиях деформации пациентам показано наблюдение в среднем раз в 6–12 месяцев с оценкой эффективности консервативной терапии, подбором и корректировкой ортопедических средств. Частота осмотров может варьироваться в зависимости от конкретной патологии [134].

В рамках диспансерного наблюдения выполняются плановые рентгенологические исследования, в том числе с нагрузкой, позволяющие оценить прогрессирование изменения оси стопы, снижение сводов и вторичное вовлечение суставов. При выявлении признаков невропатии, ухудшения походки, усиления болевого синдрома или снижения эффективности ортезов показано углублённое обследование с привлечением специалистов смежных дисциплин — врача-ревматолога, врача-эндокринолога, врача-невролога. Наблюдение также позволяет своевременно оценить необходимость перехода к оперативному лечению при неэффективности консервативных методов, особенно при переходе на более поздние стадии заболеваний [134].

В послеоперационном периоде выполнение перевязок необходимо для наблюдения за состоянием раны и оценкой динамики отека (частота выполнения перевязок остается на усмотрение лечащего врача, в среднем 2 раза в неделю). Контрольные рентгенограммы выполняются в среднем на сроке 6 – 8 недель с момента оперативного вмешательства, что будет основополагающим для решения о прекращении ограничительного режима, но срок и частота выполнения рентгенограмм могут также варьироваться в зависимости от каждого конкретного клинического случая. На сроке в 3 месяца осмотр рекомендовано провести для оценки динамики реабилитации пациента с возможной корректировкой плана реабилитации. Частота и сроки осмотров остаются на усмотрение лечащего врача.