Асептический некроз костей (остеонекроз)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные исследования, включая общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием таких биохимических параметров крови как исследование уровня общего кальция в крови и/или исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом СКФ), исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), а так же маркеры костного ремоделирования (исследование уровня остеокальцина в крови и исследование уровня дезоксипиридинолина в моче), общий (клинический) анализ мочи рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеонекроз костей с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями костей и суставов, и персонифицированной фармакологической коррекции нарушений ремоделирования костной ткани в зоне остеонекроза [48,221,222,223,224,241,242,243,244,245,246,247,248,249,250].

Комментарии: выполнение вышеперечисленных анализов обусловлено тем, что метаболический компонент при остеонекрозе проявляется дисфункцией костного метаболизма (снижением МПК и остеопорозом), который является независимыми фактором риска развития АНГБК [251,252].

При остеонекрозе клинический анализ крови и показатели гомеостаза кальция не имеют каких-либо отклонений от нормы. В случае выявления гиперкальциемии и гиперкальциурии потребуется исключение гиперпаратиреоидной остеодистрофии, онкологической патологии; гипокальциемии - остеомаляции; отклонения уровня паратиреоидного гормона в крови – гипер или гипопаратиреоза различного генеза; повышения скорости оседания эритроцитов или отклонений в формуле крови-исключения патологии костного мозга. Оценка уровня биохимических маркеров резорбции и костеобразования изначально и в динамике через 1 год позволяет персонифицированно подобрать лечение пациенту.

Всем пациентам, которые получают в комплексном лечении #колекальциферол**/альфакальцидол** рекомендуется исследование уровня общего кальция и/или ионизированного кальция в крови в динамике через 3 месяца от начала терапии для контроля дозы препаратов [54,55,222].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рентгенография

Пациентам с подозрением на остеонекроз рекомендуется выполнение стандартной рентгенографии вовлеченного в процесс сустава в положении стоя в двух проекциях, что позволяет оценить состояние костной ткани, ширину суставной щели и исключить сопутствующую патологию, а также в рамках лечения и контроля за лечением с целью оценки в динамике [45,60].

Комментарий: метод неэффективен для выявления ранней стадии асептического некроза. На стандартной рентгенографии визуализация патологии возможна только после появления линии склероза на границе здоровой кости и зоны остеонекроза (2 стадия по ARCO). При локализации зоны асептического некроза в субхондральной зоне 3 и 4 стадии проявляются наличием деформации суставной поверхности сустава, появлением симптома полумесяца или наличием признаков вторичного деформирующего остеоартрита сустава (остеофиты, сужение суставной щели, разрушение суставной поверхности вертлужной впадины и т.д.) [59].

Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав)

Пациентам с подозрением на остеонекроз при наличии болевого синдрома и отсутствии значительных изменений на рентгенограмме рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав), на аппарате с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла с целью выявления дорентгенологических (I, II стадии ARCO) стадий остеонекроза [61,62,63,64].

Комментарий: проявления АН при различных стадиях по данным МРТ представлено в Приложении А3 (таблица 1). При болевом синдроме в тазобедренном или коленном суставе МРТ исследование проводится и для контралатерального сустава.

Для контроля эффективности назначенного лечения и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациентам с установленным диагнозом остеонекроз рекомендуется выполнение МРТ суставов (один сустав) через 3 мес. после начала терапии [61,62,253].

Компьютерная томография суставов (один сустав)

Для решения вопроса о наличии импрессии суставной поверхности или невозможности выполнения МРТ суставов (один сустав) пациентам при постановке диагноза; при планировании оперативного лечения; для контроля течения заболевания в динамике рекомендуется компьютерная томография суставов (один сустав) [67,68].

Комментарий: КТ является лучшим методом визуализации субхондрального перелома [69]. КТ-исследование более информативно при решении вопроса о необходимости оперативного лечения, выбора способа вмешательства, проведения дифференциальной диагностики между ранней и поздней третьей стадиями или контроля за динамикой развития асептического некроза после оперативного лечения [70].

Сцинтиграфия костей всего тела

Сцинтиграфию костей всего тела пациентам с подозрением на остеонекроз рекомендуется использовать в случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики остеонекроза с онкологическими заболеваниями и не применять в качестве рутинного метода диагностики [71,254].

Комментарий: с развитием магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав), сцинтиграфия потеряла свою диагностическую значимость в выявлении ранних стадий асептического некроза [72].

Ангиография

Ангиографию (в зависимости от локализации: артерий верхней или нижней конечности, прямую или ретроградную), при рентгенологическом исследовании рекомендуется использовать для оценки кровотока в области остеонекроза только пациентам при планировании оперативного лечения с использованием костного трансплантата на сосудистой ножке и не применять в качестве рутинного метода диагностики [73].

Рентгеноденситометрия

Всем пациентам с остеонекрозом до назначения лечения рекомендуется выполнить рентгеноденситометрию и исключить или подтвердить снижение МПК или наличие системного остеопороза, нередко сопутствующих остеонекрозу [48,74].

Комментарии: наличие сопутствующего остеопороза или снижения МПК является одной из причин развития или неблагоприятного течения асептического некроза, риск которого увеличивается с возрастом [48,57,251,252].

Системный дефицит МПК способен влиять на тактику и длительность консервативной терапии, а также на прогноз заболевания. Кроме того, при сочетании двух патологий после достижения эффекта в лечении остеонекроза требуется продолжение терапии остеопороза [75].