3.1.4 Антирезорбтивная терапия
При остеонекрозе костей на всех стадиях (ARCO, Приложение Г1) фоне базиснойтерапии проводимой с первых дней после выявления заболевания, в качестве антирезорбтивной терапии рекомендуются бисфосфонаты или #деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 месяцев в течение всего периода лечения [102,103,104,222,223].
Комментарии: в США, по данным Американской Академии хирургов ортопедов (AAHKS), доля бисфосфонатов при лечении АНГБК составляет 10 % [102]. Их назначение направлено на снижение интенсивности резорбции как в зоне остеонекроза, так и в окружающей костной ткани [105]. Использование бисфосфонатов, предотвращая потерю костной ткани, на ранних стадиях заболевания, может снизить риск коллапса субхондральной кости [106]. Такая возможность использования БФ показана в ряде исследований. Однако в связи с отсутствием в аннотации к БФ указаний на возможность их использования при асептическом некрозе назначение данной группы препаратов при остеонекрозе с юридической точки зрения может быть off label.
В последние годы появились публикации о таких осложнениях при назначении бисфосфонатов, как фибрилляция предсердий, атипичный перелом бедренной кости, некроз челюсти, рак пищевода [107-110].
Однако четкой причинной связи описываемых осложнений с приемом бисфосфонатов не установлено [111-113].
#Алендроновую кислоту** перорально в дозе 70 мг в неделю рекомендуется рассматривать как возможный лекарственный препарат из группы бисфосфонатов для пациентов с асептическим некрозом, особенно в случаях трудностей применения внутривенных форм бисфосфонатов, на весь период лечения [103,114].
Комментарии: одним из недостатков пероральных бисфосфонатов является их низкая комплаентность, в связи с чем применение внутривенных форм считается перспективнее.
#Ибандроновая кислота, с кратностью введения 3 мг в/в болюсно 1 раз в 3 месяца рекомендуется как возможный лекарственный препарат из группы бисфосфонатов для пациентов с асептическим некрозом костей в течение всего периода лечения, но не менее 1 года [88,222–224].
Комментарии: показано, что #ибандроновая кислота у пациентов с ранними стадиями асептичесчкого некроза костей в 3 раза снижает риск прогрессирования заболевания [88]. Применение #ибандроновой кислоты совместно с альфакальцидолом** дает лучший эффект, чем с #колекальциферолом** [116].
#Золедроновую кислоту**, учитывая кратность введения (в/в капельно 5 мг 1 раз в год), рекомендуется рассматривать как наиболее перспективный препарат из группы бисфосфонатов для пациентов с асептическим некрозом костей в течение всего периода лечения [117,118,119].
Комментарии: помимо прямого антирезорбтивного действия, и как следствие снижения отека костной ткани, [117] бисфосфонаты обладают значительным обезболивающим эффектом, что улучшает качество жизни пациентов [118,119].
#Деносумаб** раствор для подкожного введения в дозе 60 мг 1 раз в 6 мес. в качестве препарата, снижающего резорбцию костной ткани, для лечения остеонекроза рекомендуется пациентам, у которых ограничена возможность применение бисфосфонатов в связи с нарушением азотовыделительной функции почек, а также при неэффективности используемых бисфосфонатов в течение всего периода лечения, но не менее 1 года [222,223].
Комментарии: #деносумаб** продемонстрировал эффективность и безопасность в лечении отека костной ткани — первой стадии остеонекроза [104].
На ранних стадиях асептического некроза головки бедренной кости остеотропная терапия рекомендуется не менее 1 года от начала лечения [120].
Комментарии: восстановление костной ткани на ранних стадиях асептического некроза может происходить уже после 3-6 мес. Лечения, однако учитывая особенность костного метаболизма при асептическом некрозе для снижения риска рецидива следует продолжать лечение не менее 1 года.
На поздних стадиях остеонекроза (наличие коллапса суставной поверхности) остеотропная терапия рекомендуется с целью задержки необходимости тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и увеличения срока выживаемости эндопротеза [222,259,260].