2.4 Инструментальные диагностические исследования
Рентгенография
Пациентам с подозрением на остеонекроз рекомендуется выполнение стандартной рентгенографии вовлеченного в процесс сустава в положении стоя в двух проекциях, что позволяет оценить состояние костной ткани, ширину суставной щели и исключить сопутствующую патологию, а также в рамках лечения и контроля за лечением с целью оценки в динамике [45,60].
Комментарий: метод неэффективен для выявления ранней стадии асептического некроза. На стандартной рентгенографии визуализация патологии возможна только после появления линии склероза на границе здоровой кости и зоны остеонекроза (2 стадия по ARCO). При локализации зоны асептического некроза в субхондральной зоне 3 и 4 стадии проявляются наличием деформации суставной поверхности сустава, появлением симптома полумесяца или наличием признаков вторичного деформирующего остеоартрита сустава (остеофиты, сужение суставной щели, разрушение суставной поверхности вертлужной впадины и т.д.) [59].
Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав)
Пациентам с подозрением на остеонекроз при наличии болевого синдрома и отсутствии значительных изменений на рентгенограмме рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав), на аппарате с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла с целью выявления дорентгенологических (I, II стадии ARCO) стадий остеонекроза [61,62,63,64].
Комментарий: проявления АН при различных стадиях по данным МРТ представлено в Приложении А3 (таблица 1). При болевом синдроме в тазобедренном или коленном суставе МРТ исследование проводится и для контралатерального сустава.
Для контроля эффективности назначенного лечения и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациентам с установленным диагнозом остеонекроз рекомендуется выполнение МРТ суставов (один сустав) через 3 мес. после начала терапии [61,62,253].
Компьютерная томография суставов (один сустав)
Для решения вопроса о наличии импрессии суставной поверхности или невозможности выполнения МРТ суставов (один сустав) пациентам при постановке диагноза; при планировании оперативного лечения; для контроля течения заболевания в динамике рекомендуется компьютерная томография суставов (один сустав) [67,68].
Комментарий: КТ является лучшим методом визуализации субхондрального перелома [69]. КТ-исследование более информативно при решении вопроса о необходимости оперативного лечения, выбора способа вмешательства, проведения дифференциальной диагностики между ранней и поздней третьей стадиями или контроля за динамикой развития асептического некроза после оперативного лечения [70].
Сцинтиграфия костей всего тела
Сцинтиграфию костей всего тела пациентам с подозрением на остеонекроз рекомендуется использовать в случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики остеонекроза с онкологическими заболеваниями и не применять в качестве рутинного метода диагностики [71,254].
Комментарий: с развитием магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав), сцинтиграфия потеряла свою диагностическую значимость в выявлении ранних стадий асептического некроза [72].
Ангиография
Ангиографию (в зависимости от локализации: артерий верхней или нижней конечности, прямую или ретроградную), при рентгенологическом исследовании рекомендуется использовать для оценки кровотока в области остеонекроза только пациентам при планировании оперативного лечения с использованием костного трансплантата на сосудистой ножке и не применять в качестве рутинного метода диагностики [73].
Рентгеноденситометрия
Всем пациентам с остеонекрозом до назначения лечения рекомендуется выполнить рентгеноденситометрию и исключить или подтвердить снижение МПК или наличие системного остеопороза, нередко сопутствующих остеонекрозу [48,74].
Комментарии: наличие сопутствующего остеопороза или снижения МПК является одной из причин развития или неблагоприятного течения асептического некроза, риск которого увеличивается с возрастом [48,57,251,252].
Системный дефицит МПК способен влиять на тактику и длительность консервативной терапии, а также на прогноз заболевания. Кроме того, при сочетании двух патологий после достижения эффекта в лечении остеонекроза требуется продолжение терапии остеопороза [75].