Асептический некроз костей (остеонекроз)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1.9 Физиотерапия

Воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем

В комплексном лечении остеонекроза рекомендовано воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем [139,140].

Комментарии: физиотерапевтическое лечение (Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта) в ряде случаев позволяет уменьшить симптоматику заболевания [139,140]. Воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем благоприятно влияет на раннюю стадию остеонекроза через стимуляцию остеогенеза и ангиогенеза, аналогичную ЭУВТ [141].

Гипербарическая оксигенация

Гипербарическая оксигенация рекомендуется только в комплексном лечении остеонекроза и только на ранних стадиях заболевания [142,143].

Комментарий: метод основан на повышении оксигенации тканей, улучшения микроциркуляции. Снижение внутрикостного отека позволяет уменьшить болевые ощущения и улучшить общее самочувствие пациента) [142,143].

Озонотерапия

Пациентам с остеонекрозом при вторичном остеоартрите и сохранности суставной поверхности для снижения локального воспаления синовиальной оболочки, улучшения трофики тканей, и снижения болевого синдрома рекомендуется внутрисуставная озонотерапия [144,226].

Комментарий: для внутрисуставного введения используется концентрация озона от 10 до 20 мкг/мл, объем введения составляет от 10 до 40 мл, частота 2-3 раза в неделю, количество инъекций на курс – 5, ежегодно выполняется 1-2 курса [307,308].

Применение озонотерапии целесообразно при начальных стадиях остеонекроза, при сохранности суставной поверхности гиалинового хряща. Применение медицинского озона основывается на его способности быстро купировать боль и улучшать подвижность сустава. Распространению метода способствовало и отсутствие у озона побочных эффектов [145,146]. Образование активных форм кислорода (АФК) и продуктов перекисного окисление липидов (ПОЛ) [147-149] усиливает кровоснабжение [145] и, как следствие, улучшает трофику, в том числе, субхондральной кости, изменения в которой наблюдаются при остеонекрозе. Это происходит за счет контакта эндотелия сосудов со следами продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и значительного увеличения количества оксида азота (NO), обладающего вазодиллятирующим действием [150,151]. Озон дополнительно блокирует фермент фосфодиэстеразу, что усиливает вазодилятирующее действие оксида озота (NO) [152]. По имеющимся данным [153,154] в ряде случаев комбинация озонотерапии с натрия гиалуронатом или плазмой богатой тромбоцитами (Плазмодинамическое воздействие) повышает терапевтический эффект.

Альтернативные методики

Пациентам с остеонекрозом при сохраняющемся на фоне перечисленной комплексной терапии болевом синдромом рекомендуется выполнение продленной эпидуральной аналгезии путем введения местного анестетика #ропивакаина** 0,2 % 4 мл в час, с продолжительностью ежедневного введение 8-10 часов в течение 6-8 сут. [158].

Комментарий: метод предназначен для ранних стадий АНГБК (до коллапса хрящевого слоя). Медикаментозная симпатэктомия вызывает снижение тонуса сосудистой стенки, приводя к вазодилатации, что способствует улучшению микроциркуляции в области тазобедренного сустава. Ремиссия заболевания продолжается до 12 мес. Ежегодное применение предложенного способа лечения позволило отложить эндопротезирование тазобедренного сустава на срок до 6 лет [158].

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Особенности хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости

Всем пациентам с асептическим некрозом головки бедренной кости рекомендуется учитывать стадию заболевания, наличие импрессионного перелома и возраст пациента для выбора метода оперативного лечения [29].

На стадии 1 и 2 остонекроза (ARCO, Приложение Г1) для снижения болевого синдрома и улучшения кровоснабжения рекомендуется туннелизация (декомпрессия) очага пораженного участка головки бедренной кости (Реваскуляризирующая остеоперфорация) которая проводится после ранее назначенной консервативной терапии [159,160].

Комментарий: при туннелизации формируются каналы из подвертельной области через шейку к пораженному сегменту головки. Эффект от вмешательства объясняется увеличением локального кровоснабжения в участке остеонекроза и сбросом повышенного внутрикостного давления. Эту операцию обычно применяют на ранних стадиях АНГБК [161].

Туннелизация выполняется под контролем электронно – оптического преобразователя (ЭОП), снимки выполняются в 2-х проекциях. При этом важно сделать канал до очага остеонекроза и не травмировать покрывающий очаг гиалиновый хрящ. При сравнении различных методик остеоперфораций не выявлено преимуществ какой-либо из них [162].

Для усиления эффекта туннелизации очага асептического некроза (проволока костная ортопедическая***) пациентам с остеонекрозом 1 и 2 стадии рекомендуется ее сочетание не только с ранее назначенной консервативной терапией, но и с внутрикостным введением биологических субстанций (плазма богатая тромбоцитами, стромально-васкулярная фракция жировой ткани, концентрат аспирата костного мозга, обладающих стимулирующим действием) [163].

Комментарий: декомпрессия очага может сочетаться с имплантацией концентрированного аспирата костного мозга, богатой тромбоцитами плазмы, стромальных клеток костного мозга (имплантация аутологичных клеток костного мозга) и т.д. [164,165].

Отсрочка эндопротезирования сустава на срок от 5 до 10 лет у пациентов, начавших лечения до коллапса головки бедра, составляет 94 %, при коллапсе на 3 и 4 стадиях – в 43 % случаев, о чем следует поставить в известность пациента [166,167].

На стадии 1 и 2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) у молодых пациентов для выведения из-под нагрузки зоны поражения рекомендуется реконструкция кости, остеотомия кости (с последующим остеосинтезом системой внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающейся, стерильной***, набор для имплантации к системе внутренней ортопедической фиксации универсальный***), которая может осуществляться только в условиях специализированного учреждения и специалистами высокой квалификации [168,169].

На ранней 3 стадии остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) рекомендуется использовать костный аутотрансплантат на сосудистой ножке которая может осуществляться только в условиях специализированного учреждения и специалистами высокой квалификации (Артропластика тазобедренного сустава, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***, Проволока костная ортопедическая***) [173,174].

На поздней 3 стадии остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) рекомендуется выполнить эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава или использовать (у молодых пациентов) костный аутотрансплантат на сосудистой ножке, которые могут осуществляться только в условиях специализированного учреждения и специалистами высокой квалификации: Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный металлический***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства**) [174].

Комментарии: применение костного аутотрансплантата на сосудистой ножке остается актуальным лишь для ограниченного числа врачей-травматологов-ортопедов, владеющих этой методикой [173,175].

На стадии 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) после коллапса субхондральной кости и при наличии болевого синдрома рекомендуется выполнять эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава (Эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное, Эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава (резекция проксимального отдела бедренной кости). Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный металлический***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-полиэтилен***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-металл***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-керамика***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-полиэтилен***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-металл***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***) [36,166].

Комментарий: по статистике от 5 до 17 % операций эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава выполняются по поводу асептического некроза костей [28].

При эндопротезирование ортопедическом тазобедренного сустава по поводу асептического некроза костей рекомендуется проведение в предоперационном периоде консервативной терапии, направленной на коррекцию нарушенного ремоделирования костной ткани для снижения риска миграции компонентов (увеличения выживаемости) эндопротеза [36,37,121].

Комментарий: срок службы эндопротезов у пациентов с асептическим некрозом ниже, чем при эндопротезировании по поводу посттравматических изменений или остеоартрита/артроза суставов [36,37], что прежде всего, связано с преобладанием у данной группы пациентов костной резорбции [16].

В 70 % случаев асептический некроз головки бедренной кости протекает с поражением сустава противоположной стороны, что подтверждает необходимость назначения консервативного лечения за 3-6 мес. до операции для предупреждения прогрессирование заболевания с противоположной стороны [121].

У пациентов молодого возраста с асептическим некрозом головки бедренной кости из-за высокого риска повторных операций не рекомендуется использование зндопротезов цементных тазобедренного сустава [179].

У пациентов молодого возраста с асептическим некрозом головки бедренной кости рекомендуется использование коротких ножек эндопротезов (для сохранения большего объема костной ткани для последующих вмешательств) и современных пар трения: керамика/керамика, керамика/поперечно-сшитый (кросс-линк) полиэтилен для снижения количества продуктов износа (Ножка эндопротеза бедренной кости покрытая, модульная ***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***, Вкладыш для ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава керамический ***, Эндопротез головки бедренной кости керамический ***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-керамика***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-полиэтилен ***, Компонент эндопротеза головки бедренной кости биполярный***, Вкладыш для эндопротеза ацетабулярного компонента тазобедренного сустава ограничивающий полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический ***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***) [180,181].