Асептический некроз костей (остеонекроз)

Комментарии: учитывая, что асептический некроз часто наблюдается у лиц молодого или работоспособного возраста [33], а средний срок службы эндопротеза 10-15 лет, и при этой патологии изначально плохое качество костной ткани, применение конструкций способных большему сохранению костной ткани, современных пар трения, с низким риском развития износа позволит удлинить срок службы эндопротеза и сохранить кость для последующих операций [179,180,181].

У пациентов с асептическим некрозом головки бедра не рекомендуется использование поверхностного эндопротезироания (Ресурфейсинг) как альтернативы эндопротезированию ортопедическому тазобедренного сустава, в связи с высоким риском развития нестабильности компонентов [222,235,236].

Комментарии: при поверхностном эндопротезировании головка бедренной кости удаляется не полностью, а лишь резецируется под бедренный компонент, который «одевается» по типу колпачка. Метод разработан специально для молодых пациентов, но при асептическом некрозе его применение неоднозначно, поскольку нагрузка будет полностью передаваться на пораженную костную ткань головки. Тем не менее, некоторые авторы не находят функциональных различий у молодых пациентов после ресурфейсинга по сравнению с эндопротезированием ортопедическим тазобедренного сустава [184]. Однако средний срок наблюдения составляет всего 5,4 года [185].

3.2.2 Особенности хирургического лечения асептического некроза мыщелков бедренной кости и большеберцовой кости

На стадии 1-2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при сохранении выраженного болевого синдрома спустя 1 мес. после начала консервативной терапии и разгрузки сустава для снижения боли, и улучшения кровоснабжения рекомендуется из внесуставного доступа туннелизация (реваскуляризирующая остеоперфорация) очага пораженного участка мыщелка бедренной или большеберцовой кости [186].

Комментарий: на ранних стадиях остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой кости структура гиалинового хряща полностью сохранена, поэтому, разгрузка сустава и остеотропная терапия могут привести к полному восстановлению сустава. Однако в некоторых случаях, за счет повышенного внутрикостного давления болевой синдром может сохраняться [186,187]. В таких случаях для снятия повышенного внутрикостного давления показано выполнение из внесуставных доступов, через мыщелок бедренной или большеберцовой кости туннелизации (реваскуляризирующая остеоперфорация) очага остеонекроза под контролем электронно-оптического преобразователя.

На стадии 1-2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) остеонекроза мыщелков большеберцовой или бедренной костей для усиления эффекта туннелизации очага асептического некроза (реваскуляризирующая остеоперфорация, проволока костная ортопедическая***) рекомендуется введение материалов, или биологических препаратов, обладающих стимулирующим действием (плазма богатая тромбоцитами, концентрат аспирата костного мозга или мультипотентные стромальные клетки) [188,189].

Комментарий: применение технологий и препаратов для стимуляции местного остеогенеза на сегодняшний день находятся в стадии активного изучения. Особенно это касается биологической терапии, такой как аутоплазма, богатая тромбоцитами или мультипотентные стромальные клетки, взятые из костного мозга или жира [188].

На стадии 1-2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) выполнение артроскопии коленного сустава (Артроскопия диагностическая) рекомендуется только в случае наличия свободного внутрисуставного тела или блокады сустава в положении сгибания или разгибания [190].

Комментарии: есть данные, что артроскопия может усугубить течение заболевания [191,192].

У пациентов с асептическим некрозом и клиническим проявлением повреждения внутрисуставных структур (связки, мениски) артроскопия диагностическая рекомендуется не ранее чем через 3 мес. от начала консервативного лечения асептического некроза [191].

Комментарий: остеонекроз мыщелков бедренной и большеберцовой кости часто сочетается с различной внутрисуставной патологией (частичное повреждение передней крестообразной связки, повреждение или дегенеративные изменения менисков) всегда возникает вопрос в какой степени болевой синдром у пациента обусловлен остеонекрозом, а в какой внутрисуставными изменениями. Учитывая, что артроскопия диагностическая коленного сустава, как отдельная манипуляция, способна сама стать причиной развития остеонекроза костей [190] или усугубить течение уже возникшего остеонекроза, показания к данной операции должны быть сдержаны и выполняться с большой осторожностью и только на фоне проводимой консервативной терапии остеонекроза [193].

На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) не рекомендуется туннелизация (реваскуляризирующая остеоперфорация) области остеонекроза в связи с неэффективностью данной процедуры [187].

Комментарий: на поздних стадиях остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей выполнение остеоперфорации не дает эффекта [187], а в ряде случаев может усилить болевой синдром из-за распространения повреждения костной ткани на большую глубину.

На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при сохранном противоположном мыщелке, у пациентов младше 55 лет для снижения нагрузки на поврежденный сегмент сустава и отсрочки операции эндопротезирования ортопедического коленного сустава рекомендуется выполнение реконструкции кости, коррегирующей остеотомии голени (Проволока костная ортопедическая***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***) [195].

Комментарий: выполнение реконструкции кости, коррегирующей остеотомии бедра или голени должно проводиться только после оценки оси конечностей, сохранности противоположного мыщелка и после проведения артроскопии диагностической для подтверждения наличия здорового гиалинового хряща на противоположном мыщелке [105].

На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при сохранном противоположном мыщелке, у пациентов младше 50 лет рекомендуется выполнение артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава, но только после проведения консервативного лечения, снижения костной резорбции и отека костной ткани вокруг зоны остеонекроза [196,197].

Комментарий: сохранение высокой интенсивности костной резорбции является неблагоприятным фоном для выполнения артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава, что может стать причиной неудовлетворительных результатов с рассасыванием трансплантатов. В связи с такой возможностью перед выполнением оперативного вмешательства необходимо проведение остеотропной терапии с применением бифосфонатов и только после снижения интенсивности резорбции (маркеры костной резорбции) и отека костной ткани (контрольная МРТ суставов (один сустав)) выполняется оперативное вмешательство [191].