Асептический некроз костей (остеонекроз)

При чрезмерной варусной или вальгусной деформации оси конечности у пациентов с асептическим некрозом мыщелков костей, образующих коленный сустав, рекомендуется сочетание артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава с реконструкцией кости, корригирующей остеотомией бедра и/или корригирующей остеотомией голени (Проволока костная ортопедическая***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***) для выведения из-под нагрузки области асептического некроза [198].

Комментарий: сохранение чрезмерной нагрузки на зону асептического некроза является неблагоприятным фактором для проведения артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава, что может стать одной из причин неблагоприятного результата оперативного лечения. В этих случаях коррекция оси конечности способно улучшить результаты оперативного лечения за счет снижения нагрузки на зону остеонекроза [197].

На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) бедренной кости при малых или средних дефектах мыщелка и сохранном противоположном мыщелке эндопротезирование коленного сустава одномыщелковое (Эндопротез коленного сустава тотальный с сохранением крестообразной связки***, Эндопротез коленного сустава тотальный с мобильной платформой***, Эндопротез коленного сустава двухкомпонентный***, Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный покрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный непокрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный покрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, металлический***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый с вкладышем***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***) рекомендуется только в случаях первичного остеонекроза и при отсутствии системных заболеваний, нарушений оси конечности и состоятельности связочного аппарата [199,200].

Комментарий: выполнение эндопротезирования коленного сустава одномыщелкового при остеонекрозе внутреннего мыщелка бедренной кости (3 и 4 стадии) эффективно с малым (0-10 см³) и средним (10-20 см³) объемом поражения по магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) [199].

На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при больших объемах поражения (> 20 см³) и размером дефекта более 50 % ширины мыщелка рекомендуется отдавать предпочтение эндопротезированию ортопедическому коленного сустава (Эндопротезирование коленного сустава тотальное – Эндопротез коленного сустава тотальный с сохранением крестообразной связки***, Эндопротез коленного сустава тотальный с мобильной платформой***, Эндопротез коленного сустава двухкомпонентный***, Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный покрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный непокрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный покрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, металлический***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый с вкладышем***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***) [201].

Комментарий: рост популярности одномыщелковых эндопротезов в последнее время провоцирует выполнение этой операции более молодым пациентам с повреждением только одного из отделов коленного сустава. Однако при выраженных дефектах костной ткани применение подобных конструкций чревато высоким риском развития нестабильности компонентов, в связи с чем следует отдавать предпочтение эндопротезированию ортопедическому коленного сустава [201].

3.2.3 Особенность хирургического лечения асептического некроза таранной кости

На стадии 1-2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) таранной кости туннелизация (декомпрессия, реваскуляризирующая остеоперфорация) очага рекомендуется в случае сохранения болевого синдрома не ранее чем через 3 месяца от начала консервативного лечения [202].

На стадии 3 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) таранной кости рекомендуется выполнение костной пластики (остеопластика, реконструкция кости) очага остеонекроза в сочетании с ранее назначенной консервативной терапией [205].

Комментарии: возможно выполнение пластики (Остеопластики, Реконструкция кости) как васкуляризированным аутотрансплантатом на сосудистой ножке из мыщелка бедренной кости, либо из кубовидной кости стопы, так и пластики неваскуляризированным аутотрансплантатом из гребня подвздошной или пяточной костей. Основной целью пластики является поддержание архитектоники таранной кости. При использовании васкуляризированного транспланата возможно увеличение объема кровотока в зоне асептического некроза [205].

На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при коллапсе таранной кости, выраженных дегенеративных изменениях голеностопного сустава с наличием вальгусной или варусной деформацией более 15 градусов рекомендуется артродез голеностопного сустава (Артродез стопы и голеностопного сустава), при полном лизисе таранной кости выполняется большеберцово-пяточное артродезирование (Артродез стопы и голеностопного сустава, Артродез стопы и голеностопного сустава с использованием компьютерного моделирования, Артроскопический артродез голеностопного сустава, Артродез других суставов), либо артродезирование по Blair (Стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***, Проволока костная ортопедическая***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Система внутренней ортопедической фиксации с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***) [207].

Комментарии: преимуществом артродеза голеностопного сустава и стопы является возможность коррекции значительных угловых деформаций на уровне голеностопного сустава [207,208].

На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) таранной кости и вторичном артрите голеностопного сустава рекомендуется выполнение эндопротезирования голеностопного сустава тотальное/ эндопротезирования ортопедическое голеностопного сустава (Компонент эндопротеза голеностопного сустава тибиальный непокрытый***, Компонент эндопротеза голеностопного сустава таранный непокрытый***, Эндопротез голеностопного сустава тотальный с неподвижной платформой***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средств ***, Вкладыш из ортопедического цемента*** [209].

Комментарии: является одним из методов лечения вторичных дегенеративных изменений голеностопного сустава [209]. Однако, выполнение операции возможно при сохранении нормальной архитектоники таранной кости. В противном случае, значительно возрастает процент ревизионных вмешательств из-за нестабильности компонентов [210]. В настоящее время существуют несколько поколений эндопротезов для голеностопного сустава, направленных на достижение максимальной стабильности и возможности выполнения ревизионных вмешательств.