3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется применение метода Понсети (Наложение циркулярной гипсовой повязки) всем детям до 2 лет с идиопатической врожденной косолапостью вне зависимости от тяжести деформации, а также детям с идиопатической врожденной косолапостью старше 2 лет и при наличии синдромов, как самостоятельного метода лечения, либо в сочетании с другими методами лечения [39].
Рекомендуется всем пациентам с врожденной косолапостью непосредственно перед наложением гипсовой повязки проводить манипуляции с целью растяжения капсулярно-связочного аппарата стопы [7, 18, 24].
Комментарии: техника манипуляций основана на понимании биомеханики стопы: для коррекции положения заднего отдела стопы необходимо манипулировать передним и средним отделами. Инициирующим движением при коррекции всей деформации является отведение переднего отдела стопы.
Техника манипуляций
- Стабилизировать таранную кость с помощью большого пальца, который располагается над ее головкой. Эта точка становится центром ротации, вокруг которого происходит отведение стопы.
- Манипулировать стопой в направлении супинации с последующим отведением с помощью второй руки. В начале лечения необходимо больше супинировать стопу, однако, по мере коррекции увеличения отведения супинация автоматически уменьшается.
- Удерживать коррекцию с небольшим давлением, затем отпустить стопу и повторить маневр.
Гипсовая повязка накладывается после манипуляций и фиксирует стопу для того, чтобы растянуть укороченные связки, капсулы суставов и сухожилия.
Рекомендуется всем детям, получающим лечение по методике Понсети, наложение циркулярных гипсовых повязок до верхней трети бедра со сгибанием коленного сустава [7, 18, 24].
Комментарии: всегда необходимо использовать высокие повязки (до паховой складки) для того, чтобы предотвратить ротацию стопы на уровне голеностопного сустава. У детей первого года жизни коленному суставу придается положение сгибания в гипсе до 90°. Смена повязок проводится каждые 7 дней. Последняя повязка, которая накладывается после ахиллотомии, остается на 3 недели у детей младшего возраста и на 4 недели – у детей старше 6-8 месяцев.
Рекомендуется всем детям, получающим лечение по методике Понсети, строгое соблюдение стандартного протокола лечения во избежание рецидивов, вторичных деформаций и других неоптимальных исходов [40, 41].
Комментарии: гипсовая повязка накладывается на тонкую ватную подкладку. Особенно тщательному моделированию гипса должны подвергаться пяточная область, лодыжки и подошвенная поверхность стопы.
При гипсовании следует соблюдать следующие правила:
- Никогда не удерживать пятку.
- Никогда не гипсовать в положении пронации стопы.
- Избегать наружной ротации голени.
Первая гипсовая повязка обеспечивает коррекцию кавуса, инверсии среднего отдела стопы и варуса пятки, достижение соосности переднего и среднего отдела стопы во фронтальной плоскости за счет супинации и умеренного отведения.
Последовательность приемов, производимых руками врача, должна быть следующей:
- Стабилизировать таранную кость, располагая большой палец руки врача над наружным отделом головки таранной кости.
- Поднять первый луч стопы и достигнуть соосности переднего и среднего отдела стопы во фронтальной плоскости. После этого осторожно отводить стопу.
- Удерживать стопу в положении достигнутой коррекции, пока ассистент накладывает подкладочный материал и гипс. Изменять положение пальцев рук врача во избежание вмятин на гипсе и тщательно моделировать пяточную область, лодыжки и подошвенную поверхность стопы.
У детей младшего возраста коррекция кавуса обычно происходит уже после первого гипса. При тяжелом кавусе на это может понадобиться 2-3 повязки. Последующие гипсовые повязки обеспечивают коррекцию инверсии среднего отдела стопы и варуса пятки, при необходимости - продолжение коррекции кавуса. При каждой последующей смене гипса супинация стопы уменьшается за счет увеличения отведения. При тяжелой косолапости с ригидным кавусом, его коррекция продолжает оставаться приоритетной задачей. Показателем достаточной коррекции является достижение среднего положения пятки и отведения стопы до 60-70° у детей первого года, у детей старше года показателем достаточной коррекции является достижение среднего положения пятки и отведения стопы до 40-50°.
Снятие гипса должно производиться в клинике непосредственно перед наложением следующей повязки. Коррекция может быть потеряна, если стопа находится без фиксации больше часа.
Не рекомендуется всем детям при лечении врожденной косолапости применение лонгет, гипсовых повязок до коленного сустава, сгибание коленного сустава под углом более 90 градусов у детей до 1 года и более 120 градусов у детей старше года [40, 41].
Не рекомендуется в связи с возможностью снижения эффективности лечения проводить эластическое бинтование и тейпирование; увеличивать интервал перед наложением последующей гипсовой повязки более 60 минут и снимать гипсовую повязку заранее в домашних условиях [40, 41].
Подкожная тенотомия ахиллова сухожилия
Рекомендуется детям с врожденной идиопатической косолапостью, получающим лечение по методике Понсети (наложение циркулярной гипсовой повязки), при наличии ограничения тыльной флексии стопы менее 15 градусов выполнение подкожной тенотомии ахиллова сухожилия (Пластика ахиллова сухожилия; Разрез мышцы, сухожильной фасции и синовиальной сумки; Пластика сухожилия) [7, 18, 24].
Комментарии: выполнение тенотомии необходимо у большинства детей, в том числе старшего возраста. Попытки устранения эквинуса за счет постепенного растяжения ахиллова сухожилия гипсовыми повязками могут привести к компрессии таранной кости и уплощению ее блока. В некоторых легких случаях при незначительном ограничении тыльной флексии возможно обойтись без ахиллотомии. Если после коррекции остальных элементов деформации тыльная флексия составляет более 15°, то тенотомия не показана.
После выполнения тенотомии тыльная флексия должна увеличиться на 10° и более.
Показания к выполнению тенотомии:
- Отведение стопы 60-70°.
- Пятка находится в вальгусном или среднем положении. Нельзя производить тенотомию при варусном положении пятки, так как это свидетельствует о недостаточной коррекции.
- Показатели шкалы Пирани (см. Приложение Г1):
- Латеральная часть головки таранной кости - 0 баллов
- Показатель контрактуры среднего отдела - менее 1 балла
- Показатель контрактуры заднего отдела - более 1 балла
Рекомендуется детям с врожденной косолапостью выполнение тенотомии (Пластика ахиллова сухожилия; Разрез мышцы, сухожильной фасции и синовиальной сумки; Пластика сухожилия) в амбулаторных условиях под местной анестезией (крем Лидокаин + Прилокаин, который наносится толстым слоем на кожу под окклюзионную повязку). Доза препарата должна соответствовать обрабатываемой поверхности и не должна превышать 1 г крема на 10 квадратных сантиметров. Время аппликации – от 20 минут до 1 часа. Детям с распространенным нейродермитом (атопическим дерматитом) время аппликации следует уменьшить до 15-30 мин. Возможно применение для обезболивания 1-2 мл 10 % раствора лидокаина** – производится инфильтрационная анестезия области ахиллотомии [7, 18, 24, 42, 43].
Комментарий: тенотомия – это вмешательство, которое не требует для своего выполнения операционной и может производиться в процедурном кабинете. Оно должно выполняться врачом-травматологом-ортопедом и одним ассистентом. Положение ребенка на столе - лежа на спине, нижняя конечность – в положении наружной ротации. Можно выполнять ахиллотомию и в положении ребенка лежа на животе. Ассистент удерживает конечность в положении разгибания голени и тыльной флексии стопы для максимального натяжения ахиллова сухожилия. Лезвие скальпеля вкалывается на 1 см выше пяточного бугра с внутреннего края сухожилия и параллельно ему таким образом, чтобы режущая сторона была направлена проксимально. Затем лезвие осторожно разворачивается и перемещается латерально до полного пересечения сухожилия. При этом ощущается щелчок, а стопа сразу поддается в сторону тыльной флексии. Рана закрывается стерильной салфеткой и проводится наблюдение в течение 5 минут для выявления возможного кровотечения. В некоторых ситуациях, связанных с клиническими особенностями пациента, категорическим желанием родителей и организационными факторами возможно выполнение ахиллотомии в стационаре, в том числе с применением седации и общей анестезии.
Рекомендуется всем детям с врожденной косолапостью, которым проводится лечение по Понсети (наложение циркулярной гипсовой повязки), наложение последней гипсовой повязки после ахиллотомии (пластика ахиллова сухожилия) в положении максимальной тыльной флексии и отведения [7, 18, 24].
Комментарии: положение стопы при этом должно соответствовать отведению 60-70° и тыльной флексии 15-30° у детей младшего возраста и 30-60° отведения и 10-20° тыльной флексии у детей старше года. Обычно после ахиллотомии необходим только один этап гипсования, но в сложных случаях (например, при тяжелом эквинусе) для достижения тыльной флексии или даже среднего положения стопы может понадобиться дополнительная повязка. В этом случае смена повязки проводится через 4-7 дней после тенотомии, а последняя повязка накладывается на 3 недели у детей младшего возраста и на 4 недели – у детей старшего возраста.
Причины рецидивов врожденной косолапости на сегодняшний день недостаточно ясны [44]. Наиболее очевидными причинами являются несоблюдение протокола ношения брейсов (Обуви ортопедической), а также мышечный дисбаланс [45, 46]. Среди прочих причин имеют значение врожденные аномалии развития стоп, нейро-мышечные заболевания, врожденные аномалии развития позвоночника и спинного мозга.
Рекомендуется всем детям с рецидивом врожденной косолапости дополнительное обследование (в том числе рентгенография стоп (Рентгенография стопы в одной проекции/двух проекциях), прием (осмотр, консультация) врача-невролога, в дальнейшем при необходимости – прием (осмотр, консультация) врача-генетика и прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга) [31, 32, 37, 38, 47, 48, 49].
В основе лечения рецидива косолапости лежит повторная гипсовая коррекция по всем вышеописанным принципам методики Понсети.
Рекомендуется всем детям с рецидивом врожденной косолапости проводить повторное лечение по методике Понсети (наложение циркулярной гипсовой повязки) [44, 50, 51].