Врождённая косолапость

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.2 Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению при идиопатической врожденной косолапости довольно противоречивы. Первичные рецидивы, по общему мнению, подлежат повторному лечению по методике Понсети, также включающему манипуляции, этапные гипсовые коррекции (Наложение гипсовой повязки при переломах костей, Наложение циркулярной гипсовой повязки) ахиллотомию (Пластика ахиллова сухожилия, Восстановление мышцы и сухожилия, Наложение шва ахиллова сухожилия закрытым способом/открытым способом) (в том числе – повторную) при дефиците тыльной флексии, а также ношение брейсов (Обувь ортопедическая) после снятия гипса.

Рекомендуется пациентам с рецидивом деформации, который проявляется в виде варуса стопы и супинации ее переднего отдела при ходьбе (динамическая супинация), выполнять пересадку сухожилия передней большеберцовой мышцы (Аутотрансплантация мышцы) после исправления основных элементов деформации с помощью этапного гипсования или дополнительных хирургических процедур [7, 24, 44].

Комментарии: операция выполняется из двух доступов по тыльной поверхности стопы. Из медиального доступа производится отсечение передней большеберцовой мышцы от места прикрепления. Сухожилие прошивается и прошивается биорезорбируемой нитью. После этого сухожилие проводится подкожно в латеральный разрез и затем проводится трансоссально через центр третьей клиновидной кости на подошвенную поверхность стопы. Лигатура, которой прошито сухожилие, фиксируется на подошвенной поверхности стопы по Беннелю (с помощью стерильной пуговицы или другого блокирующего материала). Накладывают асептическую повязку и циркулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра при сгибании голени 120° и максимальной тыльной флексии стопы.

Пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы при косолапости не корригирует деформацию стопы, а только восстанавливает баланс пронаторов и супинаторов. Все элементы деформации должны быть устранены до пересадки. Оптимально это достигается с помощью этапных гипсовых коррекций, количество и общая продолжительность которых определяются ригидностью деформации. В тех случаях, когда после этапных гипсовых коррекций сохраняется остаточная деформация стопы, она должна быть исправлена хирургическим путем в необходимом объеме, который может включать релизы суставов, тенолигаментокапсулотомию, остеотомии костей стопы, репозиционные артродезы, а также коррекцию аппаратами внешней фиксации (Реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации, наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации).

3.2.1 Хирургическая антибиотикопрофилактика

При хирургическом лечении пациентов с косолапостью рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [67, 68].

Комментарии: в соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [67, 69] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой имплантатов ортопедических и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются импланты ортопедические и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

У пациентов с косолапостью рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого (J01DB) и второго (J01DC) поколения (#цефазолин**, #цефуроксим**) [67], в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов – антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин** 10 мг/кг) [67]. Рекомендуемые разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП в травматологии и ортопедии представлены в таблице 2.

Таблица 2. Рекомендуемые разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП в травматологии и ортопедии [67, 71, 72]

Антибактериальные лекарственные препараты	Дети†
#цефазолин**	30 мг/кг [67]
#цефуроксим**	50 мг/кг [67]
#клиндамицин**	10 мг/кг [67]
ванкомицин**	15 мг/кг

Комментарии: для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого (J01DB) и второго (J01DC) поколения (цефазолин**, #цефуроксим**) [67], которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить ванкомицин**, который вводится в течение минимум 60 мин. с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин** [67]. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

В проспективном рандомизированном клиническом исследовании показано, что введение антибактериального препарата с целью ХАП через 1 минуту после наложения жгута продемонстрировало статистически значимое преимущество в плане снижения частоты инфекций области хирургического вмешательства, времени заживления ран и общей удовлетворенностью пациентов в сравнении с введением препарата до наложения жгута [70].

При хирургическом лечении пациентов с косолапостью рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [73].

Комментарии: в соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [73] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибиотики для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного применения не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарат системного применения. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибактериального препарата системного применения проходит время периода полувыведения примененного антибактериального препарата системного применения и возникает риск снижения концентрации антибактериального препарата системного применения ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.