Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
8.1. Оценка клинического состояния
8.1.1. Чрескожные коронарные вмешательства при стабильной ИБС
Все процедуры ЧКВ (плановые и ad hoc) у больных со стабильной ИБС (раздел 2) требуют адекватного информирования и подготовки больных. В отсутствие обширного кальциноза многие неокклюзирующие стабильные поражения можно стентировать напрямую, без предилатации. При тяжелом фиброзе или кальцинозе, особенно если после успешного проведения проводника предполагаются проблемы с прохождением участка стеноза баллоном или адекватной дилатацией жестким баллоном, несмотря на высокое давление раздувания возможно использовать предилатацию или ротаблацию [55]. Острую ишемию, вызванную расслоением коронарной артерии, можно корригировать путем стентирования, а экстренное КШ может потребоваться менее чем в 0,1% случаев.
8.1.2. ЧКВ при острой ИБС
Изучалось несколько способов предупреждения дистальной эмболизации во время ЧКВ по поводу нестабильной ИБС. Концепция профилактики эмболизации дистального участка КА тромбом или фрагментами атеросклеротической бляшки представляется вполне логичной, но первые исследования, в ходе которых проверялись разные методики, не выявили клиническую пользу. Метаанализ восьми РКИ, охватывавших 1467 больных с ИМпST, не выявил различий с точки зрения частоты нормализации кровотока в реваскуляризируемом эпикардиальном сосуде у больных, которым устанавливались дистальные защитные устройства, по сравнению с контрольной группой [203]. Таким образом, нет оснований рекомендовать использование при выполнении ЧКВ дистальных защитных устройств даже при высоком риске тромботических осложнений.
Одним из ограничений установки окклюзирующих баллонов или фильтров дистальнее поражения с наличием тромботических масс является очевидная необходимость прохождения тромба с риском отрыва от него мелких фрагментов. Предпочтительны альтернативные устройства, обеспечивающие немедленный отсос тромботического материала. Есть данные о том, что при ИМпST большую пользу может принести прямая катетерная тромбоаспирация [204–206]. В ходе исследования TAPAS все больные (1071 человек) были разделены на группы: катетерная тромбоаспирация (аспирационный катетер Export) с последующим ЧКВ или обычное ЧКВ [207]. У больных, рандомизированных в группу тромбоаспирации, отмечались достоверно более высокая частота нормализации сегмента ST и улучшение миокардиального кровотока. Хотя исследование не обеспечивало достаточную статистическую мощность для достоверного сравнения кардиальной летальности, через 1 год показатели составили 3,6 против 6,7% [208]. Достоверного улучшения показателей креатинкиназы не отмечалось. Результаты одноцентрового РКИ TAPAS подтверждаются рядом меньших исследований и метаанализов, что увеличивает степень доказательности рекомендаций для использования ручной тромбоаспирации во время первичного ЧКВ [94, 204–208].